Тривожні розлади - це патологічні стани, основними клінічними ознаками яких є фізичні та психічні симптоми тривоги і які не є вторинними по відношенню до органічного захворювання мозку або будь-якого психічного розладу. Справді, тривога одна із симптомів обсесивних розладів, і це передбачає взаємозв'язок з-поміж них і тривожними розладами. Однак обсесивні розлади суттєво відрізняються від інших розладів, у яких домінуючою ознакою є тривога. Під рубрикою тривожних розладів і DSM-IIIR, і в МКБ-10 є ще одна підгрупа для станів з яскраво вираженими фобічними симптомами-фобічні розлади. Однак у DSM-IIIR деякі фобічні стани класифікуються під іншим заголовком. Це стани з агорафобічними симптомами та нападами паніки, що класифікуються під рубрикою не фобічних, а панічних розладів (інша підгрупа у загальній рубриці тривожних розладів).
КЛІНІЧНА КАРТИНА
Генералізовані тривожні розлади мають психологічні та соматичні симптоми. Психологічні симптоми - це звичне відчуття тривожного передчуття, через яке отримало назву цей стан, дратівливість, утруднення при концентрації, чутливість до шуму та відчуття занепокоєння. Пацієнти часто скаржаться на погіршення пам'яті, тоді як насправді вони мають наслідки порушення концентрації; якщо ж справді виявляються порушення пам'яті, необхідно ретельно перевірити, чи немає органічного синдрому. Тривожні думки, що повторюються, являють собою важливу частину генералізованого тривожного розладу. Ці думки часто провокуються відчуттями, що виникають унаслідок вегетативної гіперактивності; наприклад, пацієнт, який відчуває прискорене серцебиття, може турбуватися, думаючи, що він серцевий напад. Думки такого роду можуть продовжувати цей стан. Характерний зовнішній вигляд людини із генералізованим тривожним розладом. Обличчя виглядає напруженим, брови зрушені; поза напружена; він неспокійний, часто здригається. Шкіра бліда, зазвичай спостерігається потовиділення, особливо потіють руки, ноги та пахви.
Готовність до сліз, яка може спочатку навести на думку про депресію, відбиває загальний тривожний стан. Соматичні симптоми та ознаки генералізованого тривожного розладу є результатом або гіперактивності симпатичної нервової системи, або підвищеної напруги кістякових м'язів. Перелік симптомів досить довгий і для зручності вони згруповані за системами організму. Симптоми, що відносяться до шлунково-кишкового тракту, включають сухість у роті, утруднення при ковтанні, відчуття дискомфорту в епігастральній ділянці, надмірна кількість кишкових газів внаслідок аерофагії, бурчання в кишечнику та часті або рідкі випорожнення. Типові респіраторні симптоми включають відчуття здавлення грудей, утруднення при вдиху (на противагу експіраторному утрудненню при астмі), а також прискорене дихання (гіпервентиляція). Кардіоваскулярні симптоми включають прискорене серцебиття, відчуття дискомфорту або болю в серці, відчуття перерв у серцебиття і пульсацію в шиї. Типовими симптомами, що належать до сечостатевої системи, є почастішання та посилення позивок до сечовипускання, відсутність ерекції та відсутність лібідо. У жінок можуть бути скарги на збільшення менструального дискомфорту, іноді на аменорею. Скарги, пов'язані з функціонуванням центральної нервової системи, можуть включати шум у вухах, нечіткість зору, відчуття поколювання та запаморочення (але не ротаційне). Інші симптоми, можливо, пов'язані з м'язовою напругою. В області голови це проявляється головним болем, як правило, стискає або стискає, зазвичай з двох сторін, часто - в лобовій або потиличній ділянці. Напруга інших м'язів може відчуватися у формі тупого болю або тугорухливості, особливо у спині та плечах. Руки можуть тремтіти, що заважає точним рухам. Однак в результаті використання електроміограми було доведено, що такі симптоми не можуть бути наслідком м'язової напруги. Напруга м'язів черепа у хворих, які страждають на «здавлюючі головні болі», не завжди більше, ніж у контрольних суб'єктів, що не мають цих болів; а також у одного і того ж хворого під час головного болю воно не завжди більше, ніж у будь-який інший час (Martin, Mathews 1978). Необхідно пам'ятати, що будь-який із цих соматичних симптомів може відбитися у скаргах хворого, особливо якщо він звертається до лікаря загального профілю. Хворі, наприклад, схильні швидше скаржитися на прискорене серцебиття, головний біль, ніж на відчуття тривоги.
При генералізованих тривожних розладах порушення сну відбувається характерним чином. Коли хворий лягає спати, спочатку він лежить без сну, відчуваючи занепокоєння; коли нарешті засинає, то прокидається через якісь проміжки часу. Часто він повідомляє про неприємні сновидіння. Іноді йому сняться «кошмари», тоді він раптово прокидається, відчуваючи сильний страх, іноді пам'ятаючи зміст нічного кошмару, а іноді точно не знаючи, що його так налякало. Вранці він часто почувається невідпочилим. Хворі з генералізованим тривожним розладом набагато рідше, ніж при депресивному розладі, рано прокидаються і не можуть знову заснути.
Тому раннє пробудження завжди має наводити на думку про можливу вторинність симптомів тривоги по відношенню до депресивного розладу.
Прискорене дихання - це швидке поверхневе дихання, яке призводить до зниження концентрації двоокису вуглецю в крові. Симптоми, що виникають внаслідок цього, включають запаморочення, шум у вухах, головний біль, почуття слабкості, непритомний стан, відчуття оніміння і поколювання в руках, ногах і обличчі, карпопедальні спазми і прекордіальний дискомфорт. Також є відчуття задишки, яке може продовжувати цей стан. Якщо у хворого присутні непояснені соматичні симптоми, завжди потрібно пам'ятати про можливість стійко прискореного дихання. Діагноз зазвичай можна встановити, спостерігаючи за диханням хворого. За наявності сумніву в екстрених випадках рішення визначають результати аналізу газів крові, хоча у хронічно хворих вони можуть бути нормальними.
Деякі хворі з генералізованим тривожним розладом зазнають нападів паніки. Цей термін позначає раптові напади сильної тривоги з вираженими соматичними симптомами і відчуттям катастрофи, що насувається. Деякі панічні напади викликаються мимовільною гіпервентиляцією, інші є результатом посилення тривоги у хворих із уже високим рівнем генералізованої тривоги. Інші випадки незрозумілі (спонтанні). У хворих з генералізованим тривожним розладом зазвичай є інші симптоми, особливо депресивні, але також бувають і обсесивні симптоми, і деперсоналізація. Проте ці симптоми є головними визначення даного синдрому.
ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ
Необхідно відрізняти генералізоване тривожне розлад від інших психічних розладів, а також від соматичних захворювань. Симптоми тривоги можуть виникати при всіх психічних захворюваннях, але за деяких із них можуть бути особливо важкими для діагностики. Наприклад, тривога є типовим симптомом при синдромі депресивного розладу; і навпаки-синдром тривожного неврозу часто включає деякі депресивні симптоми. Ці синдроми зазвичай можна розрізнити щодо відносної тяжкості їх симптомів і порядку, у якому останні виникають. Інформацію з цих двох моментів слід отримувати від родича пацієнта чи іншого інформатора, але й від хворого. Одна з серйозних діагностичних помилок полягає в тому, що ажитацію, властиву тяжкому депресивному розладу, сприймають як генералізований тривожний розлад. Цю небезпеку можна звести до мінімуму, взявши за правило розпитувати кожного хворого, який перебуває у стані тривоги, про симптоми депресивного розладу, включаючи депресивні та суїцидальні ідеї. При шизофренії хворий іноді скаржиться на тривогу до виявлення інших симптомів. Однак часто можна поставити правильний діагноз, розпитавши хворого, який перебуває у стані тривоги, про те, що він вважає причиною своїх симптомів. При відповіді у хворого на шизофренію можна виявити маячні ідеї. Пресенільну чи сенильну деменцію іноді помічають тому, що людина приходить зі скаргою на тривогу. Коли таке трапляється, клініцист іноді втрачає на увазі порушення пам'яті, що її супроводжує, або ж не звертає на нього уваги, вважаючи його результатом поганої концентрації. Тому необхідно як слід перевіряти пам'ять у кожного хворого, який перебуває у стані тривоги. Іноді хворий з алкогольною чи наркотичною залежністю стверджує, що він приймає ці речовини для полегшення тривоги, або бажаючи обдурити лікаря, або щиро приймаючи абстиненцію за тривогу. Якщо хворий повідомляє, що стан тривоги особливо тяжкий, коли він прокидається вранці, це має навести на думку про можливість алкогольної залежності (симптоми абстиненції найчастіше виникають саме в такий час, хоча слід пам'ятати, що і симптоми тривоги, що є частиною депресивного розладу, також посилюються тим часом доби). Симптомами тривоги є деякі соматичні захворювання. Слід подумати про них при постановці діагнозу, якщо не вдалося виявити явну психологічну причину і якщо особистість нормальна. Щоправда, встановлення деяких діагнозів пов'язане із труднощами. Наприклад, при тиреотоксикозі хворий дратівливий і неспокійний, є тремор та тахікардія. Тому потрібно обстежити тривожно-неспокійних хворих на предмет збільшення щитовидної залози, передсердної фібриляції та екзофтальму. Якщо є певний сумнів, слід перевірити функцію щитовидної залози. Якщо тривожні симптоми носять епізодичний характер, слід подумати про феохромоцитому та гіпоглікемію. При інших соматичних захворюваннях хворий іноді повідомляє про тривогу, тому що боїться, що його початкові симптоми пророкують смертельне захворювання. Це дуже ймовірно, коли хворий має особливу причину побоюватися серйозного захворювання, наприклад, тому що його родич або друг помер після того, як у нього розвинулися подібні симптоми. Хорошою практикою є розпитати хворого зі станом тривоги, чи він знає кого-небудь, у кого були аналогічні симптоми.
Бувають і протилежні діагностичні помилки. Так, генералізоване тривожне розлад з яскраво вираженими соматичними симптомами можна помилково прийняти за соматическое захворювання. У такому разі хворого можуть піддати непотрібним обстеженням, що тільки посилить його тривогу. Подібні помилки рідше зустрічатимуться, якщо лікар пам'ятатиме про різноманіття симптомів тривоги; прискорене серцебиття, головний біль, часте сечовипускання та абдомінальний дискомфорт - все це може виявитися первинною скаргою хворого в стані тривоги. Правильний діагноз залежить від виявлення інших симптомів генералізованого тривожного розладу; слід також уважно розпитати про те, в якому порядку з'являлися симптоми з розвитком хвороби і в якому порядку вони відчуваються під час нападу; наприклад, при нападі тахікардії - чи усвідомлюється прискорене серцебиття до або після появи відчуття тривоги?
Етіологія
Тривожні розлади (за даними Brown 1942; Noyes et al. 1978) частіше зустрічаються серед родичів хворих на тривожні розлади (близько 15%), ніж у загальній популяції (близько 3%). Значні факти на користь генетичної етіології були отримані Slater і Shields (1969) в результаті дослідження 17 пар монозиготних та 28 пар дизиготних близнюків, у кожній з яких був пробанд із тривожним розладом. У монозиготних близнюків конкордантність становила 41%, тоді як у дизиготних — лише 4%. Генералізовані тривожні розлади часто виникають у людей, які мають особистість, схильну до тривоги, проте вони розвиваються також у людей з нормальною особистістю або з іншими видами розладу особистості, а саме при обсесивному та астенічному типах розладів. Результати вимірювання ступеня "невротизму" високі у людей, схильних до розвитку генералізованого тривожного розладу. Клінічні спостереження вказують на те, що генералізовані тривожні розлади часто починаються через стресові події і стають хронічними, якщо соціальні проблеми залишаються невирішеними. Проте задовільних досліджень, спеціально спрямованих визначення етіологічної ролі «життєвих подій» у розвитку генералізованого тривожного розладу, немає.
Психоаналітичні теорії
Згідно з цими теоріями передбачається, що тривога відчувається тоді, коли «его» охоплює збудження. Фрейд припустив, що є три можливі джерела цієї надмірної енергії: навколишній світ (реалістична тривога), підсвідомість - "Воно" (невротична тривога) і "супер-его" (моральна тривога). Зрив вірогідніший, коли «его» ослаблене порушенням розвитку у дитячому віці. Згідно з іншою частиною психоаналітичної теорії, тривога вперше відчувається в процесі народження (первинна тривога). Вважається, що в момент відокремлення від матері дитина отримує надлишок стимуляції. Було висунуто припущення, що цим пояснюється той факт, що відокремлення від матері може викликати тривогу. Ідея про те, що відокремлення від матері є важливою причиною невротичної тривоги (у фрейдівському значенні цього терміна), була розроблена Bowlby (1969).
Буквальне уявлення про енергію, що струмує між відділами психіки, несумісне з сучасним неврологічним знанням. Якщо ж розглядати його як метафору, що символізує конфлікт між інстинктивною сферою психіки людини, з одного боку, та її соціальним досвідом та його совістю — з іншого, воно відображає його повсякденний досвід, але мало додає до нього.
Умовнорефлекторна і когнітивна теорії
Умовнорефлекторна теорія передбачає, що генералізовані тривожні розлади виникають тоді, коли реакції страху виявляють зв'язок із раніше нейтральними подразниками. Ці теорії пояснюють тенденцію розвитку обумовлених тривожних реакцій з погляду вродженої схильності, що також відбивається у надмірної лабільності вегетативної нервової системи.
Когнітивна теорія передбачає, що тривалість генералізованих тривожних розладів пов'язані з тим, як хворі розцінюють свої симптоми. Хворі з генералізованим тривожним розладом часто побоюються, що прискорене серцебиття свідчить про серйозне серцеве захворювання, або ж запаморочення віщує «удар», або деперсоналізація є ознакою божевілля. Подібні страхи призводять до подальшого посилення тривоги, яка, своєю чергою, посилює симптоми, що провокують страхи; таким чином формується хибне коло.
ПРОГНОЗ
Більшість генералізованих тривожних розладів, що недавно почалися, швидко проходять. З тих же, які тривають понад шість місяців, близько 80%, незважаючи на зусилля, що додаються для їх лікування, тривають протягом трьох років і більше (Kedward, Cooper 1966). Поганий результат можна прогнозувати при важких симптомах з непритомними станами, ажитацією, дереалізацією, істеричними проявами та суїцидальними ідеями (Kerr et al. 1974).
ЛІКУВАННЯ
При більшості генералізованих тривожних розладів не потрібно призначати анксіолітичні препарати. Зазвичай пацієнтові достатньо розмови з лікарем та його умовлянь. Співбесіда не повинна бути тривалою; важливо, щоб хворий відчував, що він повністю займає увагу лікаря та що його проблеми зустрічають співчуття та розуміння. Потрібно дати чітке пояснення будь-яким соматичним симптомам, пов'язаним з тривогою; наприклад, треба пояснити, що прискорене серцебиття — це результат перебільшеної, порівняно з нормальною, реакцію стресові події, а чи не ознака серцевого захворювання.
Необхідно допомогти хворому впоратися або змиритися з будь-якою соціальною проблемою, що відноситься до захворювання. Невизначеність продовжує тривогу, а чіткий план лікування допомагає зменшити її.
Поведінкова та когнітивна терапія
Якщо рівень тяжкості генералізованого тривожного розладу невеликий, може принести користь навчання релаксації. При регулярному застосуванні релаксації результати можуть бути прирівняні до результатів впливу анксіолітичних препаратів, але багатьом хворим не вдається це робити постійно. Навчання групи може стимулювати мотивацію, а в деяких хворих виходить краще, якщо релаксація є частиною вправ йоги.
Лікування лікарськими препаратами
Застосування ліків при генералізованих тривожних розладах має бути вибірковим. Ліки можна застосовувати для того, щоб швидко взяти під контроль симптоми на період, доки не виявиться ефект інших, менш швидкодіючих заходів. Ліки можуть знадобитися невеликої частини хворих, стан яких не покращується після застосування інших методів лікування. Використовують бензодіазепіни, анксіолітики та антидепресанти.
Трициклічні антидепресанти та споріднені з ним сполуки можна використовувати для лікування тривожних розладів у трьох випадках. По-перше, до них можна вдаватися, коли симптоми існуючого генералізованого тривожного розладу загострені одночасним депресивним розладом. По-друге, оскільки ймовірність розвитку залежності внаслідок їх прийому менша, ніж при лікуванні бензодіазепінами та спорідненими препаратами, трициклічні антидепресанти можна використовувати заради їх безпосередньої анксіолітичної дії в тих випадках, коли є суттєвий ризик розвитку залежності. По-третє, антидепресанти можна застосовувати при генералізованих тривожні розлади з частими панічними нападами.
ПРИЙОМ ВЕДЕТЬСЯ ЗГІДНО ПОПЕРЕДНЬОГО ЗАПИСУ ЗА ТЕЛЕФОНОМ
(044) 383-97-60, (044) 460-99-99, (098) 195-46-87