Психосоматичні розлади - група хворобливих станів, що виникають на основі взаємодії психічних і соматичних факторів і проявляються соматизацією психічних порушень, психічними розладами, що відбивають реакцію на соматичне захворювання або розвитком соматичної патології під впливом психогенних факторів.
Вирізняють такі групи: Соматизовані психічні (соматоформні) реакції, що формуються при невротичних або конституційних розладах (неврози, невропатії). Психогенні реакції (нозогенії), що виникають у зв'язку з соматическим захворюванням (останнє виступає як психотравмуючі події) і відносяться до групи реактивних станів. Реакції на кшталт симптоматичної лабільності — психогенно провокована маніфестація чи екзацербація соматичного захворювання (психосоматичні захворювання на традиційному їх розумінні). Реакції екзогенного типу (соматогенії), які маніфестують внаслідок впливу соматичної шкідливості на психічну сферу і які стосуються категорії симптоматичних психозів, тобто. до категорії екзогенних психічних розладів.
Психопатологічні прояви соматоформних розладів найчастіше утворюють симптомокомплекси, що позначаються як конверсійний, соматизований, хронічний соматоформний больовий розлад. Для конверсійного розладу характерні різноманітні патологічні тілесні відчуття, що імітують топографічно обмежені порушення чутливості (шкірні анестезії або гіперестезії, часткова або повна втрата зору, слуху або нюху), нерідко пов'язані з порушеннями моторики або координації (парези, паралічі, явища астазії) та тілесними фантазіями.
У клінічній картині при тілесних фантазіях поряд з елементарними і нестійкими больовими відчуттями спостерігаються більш складні: відчуття кулі, що надувається в животі, обруча, що охоплює лоб у вигляді больового пояса або вбитого цвяха (clavus hystericus), кома в горлі (globus hystericus) відчувається як об’ємне утворення ін. Як облігатні ознаки конверсійного розладу розглядаються демонстративна виразність і наочність клінічних феноменів з відтінком утрированості і навмисності. Маніфестація конверсійних розладів, що провокується психологічним стресом, реалізується за механізмами "преципітації" симптомів. Їх перебіг характеризується найчастіше короткочасними (тривалістю трохи більше 2—4 міс) реакціями.
Для соматизованого розладу характерні поліморфні патологічні тілесні відчуття. Останні представлені алгіями, що варіюють за інтенсивністю від суб'єктивно незначних, що не призводять до звернення за медичною допомогою до виражених, гострих алгопатичних феноменів. Поряд із цим при соматизованому розладі спостерігаються вегетативні прояви, що імітують ургентні соматичні захворювання (симпатоадреналові, вагоінсулярні, змішані кризи), та функціональні порушення діяльності внутрішніх органів та систем (тахікардія, дискінезії жовчних шляхів та ін.). Виникнення соматизованих розладів, як правило, пов'язане з психогенними факторами та реалізується за механізмами реактивної лабільності. Тривалість аналізованих реакцій зазвичай трохи більше 6 міс.
Хронічний соматоформний больовий розлад характеризується стійкими мономорфними патологічними відчуттями-ідіопатичними алгіями [Смулевич А.Б. та ін, 1992; Ladee G., 1966], які від початку незмінні по локалізації, інтенсивності і супроводжуються будь-якої вираженої неврологічної і психовегетативної симптоматикою. Типовий болісний ( " виснажливий " , " нестерпний " ) відтінок болю, що відбиває особливу, не властиву конверсійним та іншим психалгічним феноменам чуттєву насиченість відчуттів; характерна також чітка проекція по відношенню до окремих органів та анатомічних утворень. Поява їх найчастіше спонтанна, а тривалість таких станів ("розвиток із виявленням тілесних сенсацій" — за А.Б.Смулевичем та співавт.) відображає стійкість хворобливих явищ і становить від кількох місяців (понад 6) до кількох років.
Психопатологічні прояви таких неврозів найчастіше представлені поєднанням конверсійних та соматизованих симптомокомплексів з фобіями іпохондричного змісту [Смулевич А.Б. та ін, 1992; Wickramasekera J., 1995]. При цьому коморбідні зв'язки багато в чому визначаються "вибором органу". Так, при кардіоневрозі поряд з функціональними кардіоневротичними порушеннями (кардіалгії, зміни ритму серцевих скорочень і дихальних рухів, що супроводжуються відчуттям задухи або неповноти вдиху) виступають кардіофобії (страх зупинки серця, інфаркту міокарда), а також страх смерті. Функціональні порушення діяльності шлунка (абдомінальні алгії, відчуття розпирання і переповнення, печія, нудота, блювання, відрижка) на відміну від кардіоневрозу найчастіше поєднуються з ознаками генералізованого тривожного розладу або канцерофобією при функціональних порушеннях з боку кишечника (алгії, , наростає питома вага соціальних фобій аж до формування явищ дисморфоманії (страх нетримання кишкових газів, випромінювання неприємного для навколишніх запаху, що поєднується з несистематизованими ідеями відношення).
Невроз сечового міхура протікає зі страхом нетримання сечі, сенситивними ідеями відношення та явищами агорафобії (побоювання відійти від дому та опинитися в ситуації, в якій неможливо скористатися туалетом).
Соматизовані психічні реакції, які розглядаються як конституційні аномалії, визначаються терміном "соматопсихічні акцентуації". До їх основних проявів прийнято відносити вроджену схильність до різноманітних соматоформних реакцій. Вони можуть бути як факультативними, так і притаманними особистості протягом більшої частини життя. Розглянуті акцентуації поділяють на два варіанти: соматопатії [Schneider К., 1928] та соматотонії [Sheldon W., 1942].
ЛІКУВАННЯ ТА ОРГАНІЗАЦІЯ ДОПОМОГИ ХВОРИМ
Допомога при психосоматичних розладах включає проведення різних профілактичних та лікувальних заходів, за яких потрібен комплексний підхід за участю не лише лікарів, а й психологів, соціологів, екологів та представників інших спеціальностей. Лікування (особливо у виражених випадках) проводиться інтерністом (терапевтом, хірургом та іншими) та психіатром, нерідко психотерапевтом. При цьому однаково з психіатричної точки зору важливі як лікарське лікування, так і психотерапія, що включає елементи психокорекції.
Фармакотерапія при психосоматичних розладах має двояке призначення: усунення або редукція проявів патології внутрішніх органів (для цього використовуються соматотропні препарати); усунення психічних порушень, у тому числі психосоматичних розладів. Використовуються психотропні засоби різних груп - анксіолітики, антидепресанти, рідше застосовуються ноотропи та нейролептики.
Лікарське лікування психосоматичних розладів, враховуючи їхнє різноманіття та наявність у значній частині випадків коморбідної соматичної патології, проводиться строго індивідуально і не за шаблоном. При виборі лікування враховуються психосоматичні порушення, соматичний стан пацієнтів, а також особливості взаємодії психотропних засобів з іншими, і насамперед із соматотропними засобами. Крім того, важливо враховувати знижену через порушення функцій внутрішніх органів толерантність хворих до психофармакологічних препаратів. У зв'язку з викладеним може бути виділено кілька практичних рекомендацій, які забезпечують безпеку терапії психотропними засобами.
При використанні психотропних засобів доцільно обмежитися проведенням монотерапії, призначенням ліків у малих (порівняно з дозами, що використовуються в психіатрії). Особливо важливо у цих випадках знати та враховувати взаємодію психотропних препаратів із соматотропними. З метою мінімізації явищ "поведінкової токсичності" (P.E.Stowcks, 1995) - млявості, сонливості, гальмування когнітивних і рухових функцій в процесі терапії проводиться підбір адекватних доз, а при необхідності - і зміна препаратів (заміна нейролептичних засобів транквілізаторами, захоплення серотоніну, оборотними інгібіторами МАО типу А).
При визначенні методу терапії має враховуватись психопатологічна характеристика психосоматичних розладів. Психотропні засоби показані в першу чергу при гіпернозогнозичних станах, особливо в тих випадках, коли в клінічній картині переважають тривожно-фобічні розлади, що виступають у рамках іпохондричних фобій (при гіпонозогнозичних реакціях в першу чергу проводиться психотерапія, що полегшує подальше вживання ліків). Вибір психотропних засобів багато чому визначається вираженістю психопатологічних проявів. У випадках психопатологічної незавершеності розладів (субсиндромальні стани), їх нестійкості та епізодичної маніфестації, як правило, достатнім виявляється призначення препаратів із групи транквілізаторів. Поряд з цим можуть використовуватися лікарські засоби, які традиційно розглядаються як соматотропні, але мають і нерізко виражений психотропний ефект (препарати групи р-блокаторів, що дають анксіолітичний ефект, ніфедипін і верапаміл, що мають нормотимічні властивості).
Транквілізатори (анксіолітики) показані при органних неврозах, нозогенних реакціях, що протікають з переважанням невротичних (тривожно-фобічних та соматизованих) розладів, явищами істероїпохондрії (конверсії) та порушеннями сну. Призначення транквілізаторів показано у поєднанні з соматотропними засобами при лікуванні реакцій за типом симптоматичної лабільності (психогенно провоковані напади стенокардії, бронхіальної астми), при ургентних станах, що часто супроводжуються вітальним страхом, панічними атаками (інфаркт міокарда) та ін. При призначенні транквілізаторів бензодіазепінового ряду хворим із посттравматичним стресовим розладом слід враховувати і позитивні соматотропні ефекти. Прийом цих препаратів зменшує ризик виникнення тяжких шлуночкових аритмій та фібриляції шлуночків як при гострій ішемії, так і при реперфузії міокарда.
Антидепресанти (тимолептики) показані при нозогенних депресивних реакціях, що протікають з переважанням тривожних, астенічних, соматовегетативних та іпохондричних розладів (соматизовані дистимії). При виборі препаратів доводиться враховувати як інтенсивність і вибірковість тимолептического дії (як із важких ендогенних депресіях), а й мінімальну вираженість поведінкової токсичності і побічних ефектів.
Психотерапія психосоматичних розладів проводиться з кількома цілями. По-перше, вона може мати переважно симптоматичний характер, допомагаючи знизити тривожність, відвернути увагу від іпохондричних переживань, надати особистісний сенс лікувальному процесу. Вибір конкретного методу симптоматичної психотерапії ґрунтується насамперед на міркуваннях зручності застосування, економічності та доступності для хворого. Йдеться "суб'єктивної адекватності", тобто. про відповідність психотерапії очікуванням хворого, внутрішній картині хвороби, можливостям осмислення, інтелектуальному та освітньому рівню. Строго кажучи, сенс лікування в цьому випадку зводиться не до окремо взятого конкретного методу, а до побудови якоїсь лікувальної програми, у процесі реалізації якої можуть виявитися ефективними різні лікувальні процедури. Не менш значущою є відповідність запропонованого методу особистісним особливостям хворого: директивно-сугестивні методи ефективні в першу чергу в лікуванні хворих з рисами залежності, інфантильності, демонстративності, схильних до патерналістської моделі терапії та орієнтації на авторитет лікаря, тоді як хворі з шизоїдними, потребують більш розгорнутого "теоретичного" обґрунтування запропонованої терапії та орієнтовані на "співучасть" у лікувальному процесі.
По-друге, психотерапія може використовуватись і як власне патогенетичний метод лікування. Оскільки сучасні концепції психосоматичних розладів виходять з ідеї співучасті в їхньому генезі невирішених інтрапсихічних конфліктів та недостатності та/або неадекватності психологічних засобів їх переробки, мішенню психотерапевтичної практики може виявитися або кожна з цих складових або обидві одночасно. Для вирішення інтрапсихічних конфліктів найбільш ефективними є аналітично орієнтована психотерапія, методи, пов'язані з різними способами екстерналізації та усвідомлення несвідомих конфліктів (психодрама, групова психотерапія, логотерапія та ін.). Для корекції явищ олекситимії в хворих із психосоматичними розладами застосовуються способи, створені задля розвиток чи компенсацію рефлексивних здібностей (гештальтерапія, телесноориентированная терапія, нейролингвистическое програмування, способи з допомогою біологічної зворотний зв'язок).
ПРИЙОМ ВЕДЕТЬСЯ ЗГІДНО ПОПЕРЕДНЬОГО ЗАПИСУ ЗА ТЕЛЕФОНОМ
(044) 383-97-60, (044) 460-99-99, (098) 195-46-87