ПОРУШЕННЯ СНУ

До психіатра можуть звернутися з проханням обстежити хворого, чия основна проблема пов'язана з тими чи іншими порушеннями сну - з безсоння або, що буває рідше, з надмірною сонливістю. Серед хворих, які погано сплять, багато хто скаржиться на втому, що відчувається протягом дня, та на розлад настрою. Хоча тривале позбавлення сну призводить до деякого зниження продуктивності інтелектуальної діяльності та порушень настрою, епізодичне недосипання в окремі ночі великого значення не має. Тому симптоми, що відзначаються вдень у пацієнтів, які скаржаться на поганий сон, ймовірно, обумовлені переважно причиною, що викликає порушення сну (наприклад, депресивним розладом або тривогою), ніж безсоння як таке.

У таблиці представлено класифікацію розладів сну відповідно до DSM-IIIR. Класифікація, прийнята в МКБ-10, простіша, але рубрики переважно такі самі. (Огляд розладів сну дано в роботах: Gulleminault, Mandini 1984; Parkes 1985; Kales et al. 1987

) .

і від особливостей популяції, що вивчається. Зазвичай повідомляють про те, що на безсоння страждають від 10 до 20% обстежених, але зафіксований і такий показник, як 30% (див., наприклад, Mellinger et al. 1985). Безсоння в більшості випадків вторинне по відношенню до інших розладів, зокрема хворобливих соматичних станів, депресивних і тривожних розладів, деменції. Подібні явища викликає надмірне вживання алкоголю і кофеїну. Сон може бути порушений протягом кількох тижнів після припинення тяжкої алкоголізації. У 15% випадків встановити причину безсоння неможливо («первинне безсоння»).

Необхідна тривалість сну для різних людей неоднакова, і не виключено, що багато хто з тих, хто скаржиться на безсоння, насправді спить цілком достатньо, сам того не підозрюючи. Зазвичай діагноз безсоння встановлюють на підставі відомостей, які повідомляють пацієнт. Електроенцефалографія та інші методи реєстрації фізіологічних показників, які застосовують у лабораторії сну, нерідко допомагають вирішити деякі сумніви щодо ступеня тяжкості та характеру безсоння. Ці спостереження часто свідчать, що, попри скарги хворого, тривалість сну перебуває у межах норми.

Таблиця: Класифікація порушень сну

Безсоння (* Розлади засинання та підтримання сну)

Безсоння, пов'язане з іншим психічним розладом

Безсоння, пов'язане з фізичним станом або з прийомом ліків

Первинне безсоння

Гіперсомнія (^Розлади сну у вигляді надмірної сонливості) Гіперсомнія, пов'язана з іншим психічним розладом Гіперсомнія, пов'язана з фізичним станом або з прийомом ліків (включає нарколепсію і апное уві сні).

*Минущі

а) внаслідок зміни часових поясів ("jet-lag" - порушення добового режиму після далекого перельоту)

б) внаслідок зміни графіка роботи (змінна робота)

Розлад схеми сон - неспання; тип, що часто змінюється Розлад схеми сон - неспання; випереджаючий або затриманий тип Розлад схеми сон - неспання; дезорганізований тип Парасомнії Снахождение Розлад сну з переживанням жаху (нічні страхи) Тривожні сновидіння

* Зірочкою відзначені терміни, які зазвичай вживаються на практиці, але не використовуються в DSM-EHR.

Якщо безсоння є вторинним по відношенню до іншого стану, то лікування має бути спрямоване на основне захворювання. Коли встановити причину безсоння неможливо, доцільно рекомендувати пацієнту дотримуватися постійного режиму дня, займатися фізичними вправами, не надто потурати своїм слабкостям і постаратися відмовитися від куріння, вживання алкоголю і кофеїну. Деяким хворим допомагають тренування у релаксації. Хоча застосування снодійного протягом кількох ночей може бути виправдане, вимоги пацієнта про призначення лікарських препаратів на тривалий період слід відхиляти, оскільки згодом їх скасування може призвести до такого ж болісного безсоння, як і початкове порушення сну. Тривалий прийом снодійних може зумовлювати зниження продуктивності у денний час, розвиток толерантності до заспокійливої дії ліків та залежності від них.

Гіперсомнія

Нарколепсія

Нарколепсія зазвичай починається між 10 і 20 роками, хоча це може статися і раніше. У середньому віці і вона виникає рідко. Нарколепсія найпоширеніша серед чоловіків. Каталексія (епізоди раптового короткочасного паралічу з втратою м'язового тонусу) спостерігається здебільшого, але «сонний параліч» (у російськомовної літературі позначається як катаплексія пробудження і засипання) і гіпнагогічні галюцинації відзначаються лише в однієї чверті хворих. Катаплексія може початися одночасно з нарколепсією або через деякий час; вона рідко передує розладу сну. Приблизно у третини хворих є сімейний анамнез нарколепсії; у деяких сім'ях розлад, мабуть, успадковується за аутосомно-домінантним типом. У хворих на нарколепсію майже завжди виявляється HLA типу DR2, тоді як серед населення в цілому він зустрічається приблизно у однієї чверті обстежуваних; Значення цього зв'язку неясно, хоча вона вказує на генетичне походження захворювання та на його зв'язок із шостою хромосомою. Було висунуто багато етіологічних теорій (див. Parkes 1985 — огляд), але жодну з них не можна визнати переконливою.

Психіатричні аспекти нарколепсії

Сильні емоції іноді відіграють роль преципітуючого фактора по відношенню до катаплексії, але, мабуть, не до нарколепсії. У хворих на нарколепсію часто бувають вторинні емоційні та соціальні проблеми, які посилюються через відсутність розуміння з боку оточуючих. За деякими повідомленнями, шизофреноподібні психічні розлади (у багатьох випадках без сімейного анамнезу шизофренії) зустрічаються у хворих на нарколепсію частіше, ніж серед населення в цілому (Davison 1983). Сутність зв'язку незрозуміла (див.: Roy 1976 - огляд психіатричних аспектів нарколепсії).

Ведення хворих на нарколепсію.

Поставити діагноз нарколепсії допомагає ЕЕГ. Нічний сон часто аномальний, що виявляється у надзвичайно ранньому настанні фази швидкого сну (REM*- сон), у частих періодах безсоння та частих змінах фаз сну. Нарколептичні напади вдень іноді (але не завжди) супроводжуються REM-сном. Під час багаторазового тесту на виявлення латентного сну суб'єкту протягом дня дають змогу заснути 4-5 разів з інтервалом у 2 години. Тест вважається позитивним, якщо при повторному засинанні стан сну настає менш ніж за 10 хвилин (див. Gulleminault, Mandini 1984).

По-справжньому дієвого, ефективного лікування немає. Хворим слід рекомендувати дотримуватися раціонального постійного режиму із запланованими короткими періодами сну протягом дня. Якщо є підстави вважати, що стресові події провокують напади, слід намагатися уникати їх. Трициклічні антидепресанти не впливають на порушення сну, але можуть знизити частоту нападів катаплексії.

Інші гіперсомнії.

При інших видах гіперсомнії на початку хвороби періоди сну розвиваються поступово і зазвичай більш тривалі, ніж напади нарколепсії. Сонливість вдень викликає труднощі у роботі (див.: Parkes 1985). Найчастіше подібні явища пов'язані з ідіопатичною гіперсомнолентністю та з апное під час сну. Дуже рідко трапляється така причина гіперсомнії, як синдром Клейне - Левіна.

Ідіопатична гіперсомнолентність.

Серед первинних гіперсомній ідіопатична гіперсомнолентність є найбільш поширеною. Хворі скаржаться те що, що вони може повністю прокинутися протягом кількох годин після пробудження; тим часом вони відчувають сплутаність свідомості і може бути дезорієнтовані («сонне сп'яніння»). Нічний сон, за словами пацієнтів, тривалий та глибокий. Майже у половини хворих на день бувають періоди автоматичної поведінки, етіологія якої неясна. У багатьох випадках хороший ефект дає призначення невеликих доз лікарських засобів, що стимулюють діяльність центральної нервової системи (див. Roth et al. 1972).

Апное під час сну.

Цей синдром включає такі ознаки, як сонливість в денний час у поєднанні з періодичною утрудненістю дихання і сильним хропінням в період нічного сну, що зазвичай пов'язано з обструкцією верхніх дихальних шляхів. Типовими хворими є опасисті чоловіки середніх років, що голосно хропуть уві сні. Основні необхідні заходи в таких випадках полягають в усуненні причини непрохідності дихальних шляхів, що періодично виникає, і в лікуванні ожиріння. Хороший ефект може дати тривала вентиляція легень під тиском із використанням лицьової маски.

Синдром Клейне - Левіна.

Цей синдром складається з періодів сонливості та підвищеного апетиту, які часто продовжуються протягом декількох днів або тижнів, і тривалих проміжків нормальної поведінки між ними. Хворих завжди можна розбудити під час денного сну, але під час пробудження вони дратівливі, інколи ж агресивні; у деяких відзначаються сплутана свідомість, депресія, галюцинація ідезорієнтування. Хоча поєднання розладів апетиту та сну вказує на поразку гіпоталамуса, переконливих доказів такої етіології немає.

РОЗЛАДИ РЕЖИМУ СНУ-БОДРСТВА

Перебудова фізіологічних ритмів при поїздках, пов'язаних з перетином часових поясів, або при переході на інший графік роботи супроводжується відчуттям втоми та минущими порушеннями сну. Постійні зміни розпорядку роботи або нерегулярне чергування нічної роботи та денного відпочинку можуть призвести до хронічних порушень сну, постійного відчуття втоми, зниження здатності до концентрації уваги та відповідно до підвищення ризику травматизму, аварій тощо.

ПАРАСОМНІЇ

Нічні кошмари (тривожні, лякаючі сновидіння)

При жахливих сновидіннях сплячий прокидається від швидкого сну, відразу ж переходячи до нормального рівня неспання з ясною свідомістю і зберігаючи живий і детальний спогад про своє насичене страхом або тривогою сновидіння. У дітей кошмари найчастіше бувають у віці 5-6 років. Нічні кошмари можуть стимулюватись будь-якими лякаючими переживаннями протягом дня, а часті кошмари нерідко відзначаються в періоди, коли людина постійно відчуває тривогу (див.: Kales et al. 1987).

Нічні напади страху.

Нічні страхи набагато менш поширені, ніж кошмари (жахливі сновидіння). У деяких сім'ях вони, мабуть, передаються у спадок.

Цей стан починається в дитинстві і зазвичай у дитячому віці і закінчується, але іноді продовжується і в дорослі роки. Через кілька годин після того, як дитина засинає, у період між третьою та четвертою стадіями глибокого повільного сну, вона раптом сідає в ліжку і виглядає надзвичайно переляканою, іноді кричить і найчастіше не усвідомлює, що відбувається. У нього відзначається виражене почастішання серцебиття та дихання. Через кілька хвилин дитина повільно лягає і знову занурюється в нормальний спокійний сон. При пробудженні він або нічого не може згадати про цей епізод або пам'ятає дуже мало.

Ефективними засобами, що запобігають нічним страхам, виявилися бензодіазепіни та меліпрамін (див. Kales et al. 1987), але слід уникати їх тривалого застосування.

Сходження.

В основі сноходіння лежить автоматизм, що проявляється під час фази глибокого повільного сну, зазвичай на початку ночі. Це порушення є найбільш типовим у віці від 5 до 12 років, і у 15% дітей, що належать до цієї вікової групи, сноходження мало місце принаймні один раз у житті. Іноді воно зберігається у дорослих. Сходження може відзначатися в кількох членів сім'ї, у якій воно, мабуть, передається у спадок. Більшість дітей насправді не ходять, а лише сідають у ліжку та здійснюють стереотипні рухи. Деякі блукають по кімнаті, зазвичай з розплющеними очима, пересуваючись як би механічно, але при цьому уникаючи зіткнення з предметами, що стоять на своїх звичайних місцях. Вони не реагують на запитання; розбудити їх дуже важко, але, як правило, можна відвести в ліжко та укласти. Більшість нападів триває кілька секунд або хвилин, але зрідка вони тривають до години. Оскільки при сноходінні людина може випадково заподіяти собі шкоду, слід оберігати таких хворих від травм, вживаючи певних запобіжних заходів. Двері, вікна, балкони у будинку повинні бути ретельно зачинені на ніч, небезпечні предмети видалені. При сноходінні, зазвичай, допомагають бензодіазепіни (див.: Kales et al.1987).

ПРИЙОМ ВЕДЕТЬСЯ ЗГІДНО ПОПЕРЕДНЬОГО ЗАПИСУ ЗА ТЕЛЕФОНОМ

(044) 383-97-60, (044) 460-99-99, (098) 195-46-87