Нервова анорексія була описана в 1868 лікарем Вільямом Гуллом (Gull); він також ввів і цей термін, підкресливши психологічні причини розладу, а також вказав на необхідність відновлення маси тіла та відзначив важливу роль сім'ї у розвитку даного захворювання.
Основними клінічними ознаками є знижена проти нормою маса тіла, гостре бажання зберегти худорляву постать, а й у жінок — аменорея. Серед хворих більшість становлять молоді жінки. Цей розлад виникає, як правило, у юності, головним чином у 16-17-річному віці; при цьому починається воно найчастіше зі звичайних, здавалося б, спроб дівчини з дещо надмірною на даний момент вагою домогтися стрункості за допомогою дієти. Центральними психологічними рисами при нервовій анорексії є надцінні ідеї щодо свого тіла, його форми та ваги, страх розповніти і невідступне прагнення схуднення. У хворих формується спотворений образ власного тіла, і навіть ті з них, у кого маса тіла значно нижча за нормальну, вважають себе занадто повними. Наявність такого спотвореного уявлення підтверджується при порівнянні реальних (тобто визначених шляхом вимірювань) і параметрів тіла, що відчуваються пацієнтами. Цим пояснюється, чому багато хворих не хочуть, щоб їм допомогли набрати масу тіла.
Критерії для діагностики нервової анорексії згідно DSM-HIR
1. Відмова підтримувати масу тіла, що перевищує мінімальний нормальний показник для відповідного віку та зростання, наприклад, втрата маси тіла, що призводить до утримання даного параметра на рівні, який на 15% нижче від очікуваного; відсутність достатнього збільшення маси тіла в період зростання, що призводить до показника маси тіла, який на 15% нижче норми.
2. Інтенсивний страх ожиріння навіть за зниженої маси тіла.
3. Порушення сприйняття маси власного тіла, його розмірів чи форми; наприклад, хворий, навіть виснаженим, стверджує, що «почується товстим»; він переконаний, ніби одна з частин його тіла «занадто повна», навіть якщо очевидно, що він важить менше за норму.
4. У жінок - відсутність принаймні трьох послідовних менструальних циклів, якщо це не може бути пояснено будь-якими іншими причинами (первинна або вторинна аменорея). Вважається, що у жінки аменорея, якщо менструації з'являються лише після прийому гормону, наприклад, естрогену.
«Погоня за худорлявістю» може виражатися у кількох формах. Хворі зазвичай мало їдять і особливо уникають вуглеводів. Вони можуть встановлювати граничні добові норми сумарної енергоцінності споживаних продуктів — частіше від 600 до 1000 кілокалорій. Деякі намагаються «скинути вагу», штучно викликаючи блювання, займаючись надмірно інтенсивними, виснажливими фізичними вправами, приймаючи проносні. Нерідко хворі поглинені думками про їжу; іноді їм подобається готувати для інших складні страви. У 10-20% випадків страждають нервовою анорексією зізнаються, що вони крадуть продукти харчування, або скоюючи крадіжки в магазинах, або якимось іншим шляхом. Британські лікарі на підставі низки спостережень повідомляли, що майже у половини хворих на цей розлад бувають періоди неконтрольованого обжерливості, які іноді називають «кутежами» або булімією. З віком прояви такої поведінки стають частішими. Під час «кутежу» хворі у великій кількості споживають саме ті продукти, яких зазвичай намагалися уникати, наприклад, з'їдають цілою булкою з маслом і з варенням. Після переїдання з'являється відчуття роздутості, і нерідко хворі штучно викликають блювоту. За «кутежами» слідує каяття та активізація спроб «скинути вагу». Якщо хтось спонукає хворих їсти, це їх часто обурює; вони починають ховати їжу або потай викликають блювання відразу після їди. Аменорея є важливою характерною ознакою. Вона виникає на ранніх етапах розвитку захворювання, причому в одній п'ятій випадків ще до того, як зниження маси тіла стає очевидним. Деякі пацієнтки вперше потрапляють у сферу уваги лікарів швидше у зв'язку з аменореєю, ніж із розладом їди.
Для нервової анорексії типовими є депресивна симптоматика, лабільність настрою та соціальна відгородженість. Як чоловіків, так жінок зазвичай відсутність сексуального інтересу.
Соматичні наслідки
Багато важливих симптомів та ознак, у тому числі чутливість до холоду, запор, низький кров'яний тиск, брадикардія та гіпотермія, є вторинними по відношенню до голодування. У більшості випадків, ймовірно, вторинна по відношенню до зниження маси тіла та аменорея, але, як уже згадувалося, іноді вона виявляється першим симптомом нервової анорексії . При дослідженнях нерідко виявляються лейкопенія та порушення водного обміну. Блювота та зловживання проносними найчастіше призводять до гіпокаліємії та алкалозу. Ці патологічні зміни можуть спричинити епілепсію або, в окремих випадках, спричинити смерть від серцевої аритмії. Виникають також гормональні розлади: - підвищується рівень гормону росту; підвищений рівень кортизолу в плазмі, яке звичайні добові коливання відсутні; рівень гонадотропінів знижений. Концентрація тироксину та тиреотропного гормону (ТТГ) зазвичай нормальна, але вміст трийодтироніну (Тз) може бути знижений.
Етіологія
Нервова анорексія , очевидно, виникає в результаті поєднання індивідуальної схильності та соціальних факторів, що спонукають до дотримання дієти. У разі цього розладу реакція сім'ї може сприяти його закріпленню.
Гіпоталамічна дисфункція
При нервовій анорексії є серйозний розлад регуляції маси тіла. У деяких випадках аменорея передує схуднення. Таке поєднання наводить на думку про первинне порушення функції гіпоталамуса, оскільки подібна картина може спостерігатися за його структурних ушкоджень. Однак при патоло-гоанатомічних дослідженнях не виявлено будь-яких ушкоджень гіпоталамуса, які систематично супроводжують нервову анорексію. Іноді виникнення аменореї до зниження маси тіла не можна розглядати як доказ первинного гіпофізарно-гіпоталамічного ураження. Зіставлення сучасних даних вказує на те, що більшість ендокринних порушень та розладів обміну є вторинними по відношенню до голодування.
Індивідуальні психологічні причини
Bruch(1974) була однією з перших серед авторів, які висловили припущення, що порушення уявлення про своє тіло відіграє провідну роль при нервовій анорексії. Згідно з її гіпотезою, хворі з цим розладом залучені «у боротьбу за контроль, за відчуття тотожності та за ефективність у невідступному прагненні схуднення як кінцевого етапу цих зусиль». Вона також виділяла три схильні до розвитку анорексії фактори, до яких, на її думку, належать: наявність у дитинстві проблем, пов'язаних з дієтою; батьки, що надають надто велике значення харчуванню; внутрішньосімейні відносини, внаслідок яких у дитини не формується відчуття тотожності свого "его".
За припущенням Crisp (1977), поки анорексія залишається на рівні «фобії ваги», наступні зміни форми тіла та порушення менструального циклу можуть розглядатися як регресія до дитинства та уникнення емоційних проблем пубертатного періоду.
Нерідко стверджують, що для хворих на нервову анорексію характерна психосексуальна незрілість.
Течія та прогноз
Для ранніх стадій розвитку нервової анорексії характерні коливання течії з періодами загострення та часткової ремісії. Результат дуже різний. Хоча втрати маси тіла зазвичай в основному відшкодовуються і менструальна функція також покращується, однак у багатьох випадках зберігаються патологічні харчові звички, і деякі хворі надто повніють, тоді як інші розвивають нервову булімію.
Єдиним встановленим фактором, на підставі якого можна прогнозувати результат, є тривалість захворювання на момент подання. Часто стверджують, ніби початок захворювання в пізньому віці пов'язаний із поганим прогнозом. Однак очевидно, що й у тих, хто захворів у ранній юності, у багатьох випадках результат анітрохи не кращий (див. Smith 1982).
Оцінка стану
Більшість хворих на нервову анорексію вкрай неохоче погоджуються пройти обстеження у психіатра, тому особливо важливо постаратися встановити з ними добрі стосунки. Необхідно зібрати докладний анамнез розвитку захворювання, з'ясувати схему харчування в даний час, способи, що застосовуються для контролю над масою тіла, та уявлення хворої про її власну вагу. При обстеженні психічного стану необхідно приділити особливу увагу виявленню депресивної симптоматики . Може знадобитися кілька розмов, щоб отримати таку інформацію та завоювати довіру хворої. Слід, якщо є така можливість, поговорити з батьками хворої чи іншими інформаторами. Треба провести ретельне фізичне обстеження, звертаючи особливу увагу на розподіл волосяного покриву (нормальне при нервовій анорексії та аномальне при гіпофізарній недостатності), ступінь виснаження, ознаки вітамінної недостатності та стан периферичного кровообігу. Повинен також вестися постійний пошук симптомів, що свідчать про наявність будь-якого іншого виснажливого захворювання, такого як синдром малабсорбції (недостатність кишкового всмоктування), ендокринні розлади або рак. Якщо є підстави припускати, що пацієнтка штучно спричиняє блювання або зловживає проносними, необхідно визначити концентрацію електролітів.
Ведення хворих на нервову анорексію
Успіх лікування значною мірою залежить від встановлення з хворою добрих взаємин, при яких можливий чіткий підхід до контролю за масою тіла. Слід ясно дати зрозуміти, що підтримка цього показника на належному рівні є основним, першочерговим завданням. Важливо узгодити з хворою певну схему харчування, не дозволяючи, однак, залучити себе до суперечок з цього питання. У той же час слід підкреслити, що контроль над масою тіла є лише одним із аспектів проблеми, і запропонувати допомогу в подоланні психологічних труднощів. Велике значення має роз'яснювальна робота з хворою та з її сім'єю щодо даного захворювання та його лікування. Нерідко буває необхідно помістити хвору стаціонар, якщо маса тіла катастрофічно низька (наприклад, становить менше 65% норми), якщо відзначаються надзвичайно високі темпи її зниження або спостерігається виражена депресія. Крім того, шпиталізація показана тим, кому не допомагає амбулаторне лікування. Менш серйозні випадки можна лікувати амбулаторно. Госпіталізація повинна проводитися за умови, що хвора розуміє необхідність залишатися в лікарні до тих пір, поки маса тіла не буде доведена до певного попередньо наміченого рівня. Така контрольна цифра, заздалегідь узгоджена з пацієнткою, зазвичай встановлюється на основі компромісу між ідеальним показником (визначеним за спеціальними таблицями відповідно до зростання, а також з урахуванням віку та типу статури) та поданням хворої про прийнятну для неї масу тіла. Збалансований добовий раціон, енергетична цінність якого повинна становити принаймні 3000 кілокалорій, розподіляється на три або чотири їди протягом дня. Успіх у лікуванні залежить від кваліфікованого догляду та спостереження, що здійснюється досвідченим персоналом при чіткому знанні цілей та методів, умінні виявити як твердість, так і розуміння. Харчування має контролюватись медсестрою, на яку покладено дві важливі функції: переконувати хвору в тому, що вона може їсти без ризику втратити контроль над своєю вагою, і виявляти наполегливість у всьому, що стосується головної мети — відновлення маси тіла до наміченого та узгодженого з хворим рівнем. - уважно стежачи за тим, щоб пацієнтка не викликала блювоту і не приймала проносне. На ранніх стадіях лікування, як правило, найкраще запропонувати хворий постільний режим; вона повинна бути в одномісній палаті під суворим наглядом медсестер. Доцільно орієнтуватися на помірні темпи приросту маси тіла, поставивши завдання забезпечити збільшення цього показника на півкілограма чи кілограм щотижня. Лікування зазвичай продовжується від 8 до 12 тижнів. Деякі хворі вимагають виписки зі стаціонару до закінчення курсу лікування, але персоналу зазвичай вдається, виявивши терпіння, переконати їх залишитися.
Іноді під час лікування нервової анорексії застосовують методи поведінкової терапії.
Звичайний підхід такий: при вступі до лікарні пацієнти позбавлені будь-яких привілеїв, які надалі поступово надаються їм як заохочення зі збільшенням маси тіла. До таких привілеїв можуть належати дозвіл приймати відвідувачів, забезпечення газетами та книгами, надання можливості користуватися радіо або телевізором протягом певного, узгодженого заздалегідь терміну. Важливо, щоб хвора добровільно погодилася на подібну програму лікування до початку її реалізації і відчувала право в будь-який момент за власним бажанням відмовитися від неї.
У поодиноких випадках зниження маси тіла буває настільки значним, що становить безпосередню загрозу життю. Якщо в подібній ситуації не вдасться умовити хвору дати згоду на лікування в стаціонарі, слід вдатися до примусової госпіталізації.
Роль психотерапії
У лікуванні нервової анорексії намагалися застосовувати різні форми психотерапії . Інтенсивні психоаналітичні методи у подібних випадках не допомагають; цей факт уже став загальновизнаним. Клінічний досвід показує, що певний ефект дають прості методи психологічної підтримки, спрямовані на поліпшення особистих взаємин і підвищення у хворої відчуття власної значущості.
ПРИЙОМ ВЕДЕТЬСЯ ЗГІДНО ПОПЕРЕДНЬОГО ЗАПИСУ ЗА ТЕЛЕФОНОМ
(044) 383-97-60, (044) 460-99-99, (098) 195-46-87