Існують психози, які стоять між шизофренією та афективними психозами. Вони називаються шизоафективними психозами.
Шизоафективний психоз - це непрогредієнтне ендогенне психічне захворювання з відносно сприятливим прогнозом, періодично виникаючими нападами, в картині і динаміці яких одночасно співіснують або послідовно розвиваються циркулярні афективні розлади (депресивні, маніакальні, змішані). , галюцинаторні).
Критерії, на яких ґрунтується виділення шизоафективного психозу, найбільш повно сформульовані у МКХ-10. Відповідно до останньої, шизоафективний психоз розглядається не як "захворювання", а як "епізодичні (приступоподібні) розлади" (тобто стану), при яких представлені і афективні, і шизофренічні симптоми, перелічені в діагностичних вказівках до F20 (шизофренія), що спостерігаються одночасно або послідовно протягом декількох днів, під час одного і того ж нападу, коли картина нападу не відповідає ні критеріям шизофренії, ні критеріям маніакально-депресивного епізоду.
В одному з авторитетних досліджень останнього десятиліття, проведеному A.Marneros (1989), поняття шизоафективного психозу також прирівнюється до поняття шизоафективних розладів і визначається як психопатологічний синдром, в констеляції симптомів якого одночасно або послідовно спостерігаються як шизофренічні, так і меланхолійні.
У DSM-TV для діагностики шизоафективного розладу введено додаткові уточнюючі параметри, що дозволяють відносити до шизоафективних психозів лише ті прояви, при яких: а) протягом тривалого періоду захворювання повинні одночасно спостерігатися виразні афективні розлади (депресивні, маніакальні, змішані). для діагнозу шизофренії;
б) типові для шизофренії марення або галюцинації в чистому вигляді (тобто без наявності виражених афективних розладів), що тривають не менше 2 тижнів, повинні визначати стан хворого; в) симптоми афективних розладів повинні займати значний період часу у загальній тривалості шизоафективного психозу, у його активній та резидуальній стадіях; г) зазначені психопатологічні явища не повинні бути наслідком впливу будь-яких токсичних речовин та ліків чи соматоорганічних захворювань.
Термін "шизоафективний психоз" був запроваджений J.Kasanin у 1933 р. Але ще раніше K.Kleist (1921, 1927) виділив у групі крепеліновського маніакально-депресивного психозу так звані крайові, або циклоїдні, психози. Такі циклоїдні психози разом із несистемними шизофреніями згодом посіли місце, що відповідає шизоафективному психозу за J. Kasanin. K.Leonhard (1957) почав говорити про третю ендогенну хворобу. Були також спроби розглядати шизоафективний психоз із позицій єдиного ендогенного психозу як одну з його підформ [Conrad К., 1958; Weitbrecht H., 1969; Petrilowitsch N., 1969, 1972].
У клінічній практиці стани, що відповідають шизоафективному психозу, діагностувалися як атипова шизофренія, періодичні психози, циклоїдний психоз, психогенна шизофренія тощо. При цьому одні психіатри вважали, що ці стани подібні до шизофренії, а інші — з афективними психозами.
Так, J. Angst (1986) виразно висловився за велику близькість шизоафективних психозів до афективних, ніж до шизофренічних, підтверджуючи свою точку зору генетичними та катамнестичними даними. G.Winocur (1984), якому властиво розширення рамок афективних захворювань, включав у них реактивні та шизоафективні психози. Однак на основі генетичних досліджень він, власне, шизоафективні психози відфанічував від афективних і позначав їх як вторинні афективні захворювання (про останні він говорив за наявності первинних психотичних симптомів, незалежних від афективних). HGPope (1980) і E.Walker (1981) описували аналогічні психози як рекурентний афективний розлад, у зв'язку з чим A.Marneros (1989) змушений був наголосити на необхідності вужчої діагностики шизоафективних психозів та їх відмежування від шизофренії.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ І
РОЗНОВИДНОСТІ Плину Шизоафективний психоз є тривалим поточним захворюванням. Він розвивається у вигляді нападів, для клінічної картини яких характерно поєднання властивих афективному психозу циркулярних афективних розладів і характерних для шизофренії маячних симптомів. У клінічній картині і динаміці нападу відзначається кілька етапів, що відображають чергування розладів різного психопатологічного рівня: етап циркулярних афективних розладів змінюється періодом формування афективного марення, а на наступній стадії відбувається видозміна циркулярного афекту в маячні з розвитком неафективних маячних синдромів. Рідше афективні та маячні розлади співіснують у картині захворювання.
На етапі розгорнутих маячних розладів стан хворих зазвичай відрізняється гостротою та їх, як правило, госпіталізують, тоді як інші стадії хвороби можуть протікати амбулаторно.
Маніфестація психозу можлива як і підлітково-юнацькому (до 18 років), і у зрілому віці, зокрема й у період інволюції. Маніфестні шизоафективні напади протягом захворювання можуть рецидивувати або змінюватися нападами афективної структури та перемежовуватися ремісіями з залишковою афективною та маревною симптоматикою (або без неї) та відносно збереженою соціально-трудовою адаптацією. У цілому нині характерно сприятливий перебіг захворювання без помітної прогредиентности, у якому не виявляються особистісні зрушення з формуванням грубих негативних змін, тим паче шизофренического дефекту. Найчастіше відзначається лише загострення преморбідних особистісних особливостей.
У динаміці шизоафективного психозу як захворювання можна виділити доманіфестний етап, маніфестні напади та переміжні їх ремісії. Характеристика неафективних маячних розладів у нападі та особливості марення утворення найбільшою мірою відображають клінічний прогноз хвороби та визначають її форму. Кожному з маячних синдромів у нападі відповідають кращі полюс та тип афективних розладів.
Маніфестація шизоафективного нападу здебільшого відбувається після психогеній. Власне маячні розлади зазвичай формуються після депресій апатоадинамічного характеру, рідше після класичних тужливих депресій. Дуже рідко вони з'являються після веселих маній. Безпосередньому формуванню марення сприйняття передує період "ізольованого" афективного марення тривалістю 1-2 тижні. Тривалість таких шизоафективних станів у середньому 7-8 міс.
Залежно від ступеня завершеності синдрому марення сприйняття він може обмежуватися маревним настроєм, розвитком марення інсценування або формуванням марення символічного значення.
У тих випадках, коли картина марення сприйняття обмежується маячним настроєм, маячня формується лише після класичної меланхолійної депресії. Попередня психогенія знаходить свій відбиток у змісті депресивних переживань хворих. Через 1-2 тижні відбувається розвиток окресленого і стійкого депресивного марення, який на висоті психозу змінюється картиною неафективних маревних розладів, що характеризуються відсутністю закінченої фабули марення. Замість депресивних переживань починає панувати марення афект напруги, глобальної підозрілості, недовіри, відчуття небезпеки, що насувається, транзиторного характеру — від кількох годин до 5 днів. Вихід із психотичного стану критичний. Протягом наступних 2—3 тижнів стан знову визначає депресивний афект, після редукції якого повертається повна критика до болючих переживань.
Розвитку марення інсценів у переважної більшості хворих також передує депресивний афект, але в цих випадках його картина відповідає апатоадинамічної депресії, а початку їх формування лише в половині спостережень передують психогенії. Через 2-3 міс структура депресії ускладнюється за рахунок депресивних ідей засудження та самозвинувачення протягом 1,5-2 тижнів. На етапі формування неафективних маревних розладів також відбувається видозміна афекту, але домінуючим стає афект подиву і розгубленості, а маячні переживання визначаються відчуттям розіграшу, переживанням зміненості навколишнього та поведінки інших людей з характером їх неприродності та підлаштованості (марення інтерметаморф. Маячні розлади відрізняються тут фрагментарністю, вираженою лабільністю та динамізмом розгортання. Прояви марення інтерметаморфозу тривають 1-2 тижнів і рідко співіснують з попереднім афективним маренням. Вихід із марення психозу також критичний, але на етапі його зворотного розвитку протягом 2-3 міс на тлі депресивних розладів можуть виникати короткочасні загострення у вигляді рудиментарного марення інсценування. Надалі формується критика до хворобливих переживань.
Маячня в о л і ч е с к о г о зн о ч е н я в картині шизоаффективного стану однаково часто розвивається як після психопатоподібних і веселих маній, так і після тривожних і апатоадинамічних депресій.
Для половини таких шизоафективних станів характерні попередні соматогенії. У динаміці нападу марення символічного значення розвивається після етапу афективного марноутворення. На висоті психозу першому плані виступають виразні ознаки порушення сприйняття реального світу, елементи якого заміщаються символами і знаками з маревним трактуванням оточуючого. Неафективні маячні розлади набувають фантастичного забарвлення. Вихід із психозу літичний, протягом 2—3 тиж. Після мінування марення символічного значення знову на перший план виступають марення афективного змісту та афективні розлади. Критика до хвороби формується поступово.
Перебіг хвороби при варіанті афектодомінантної форми шизоафективного психозу з домінуванням марення сприйняття у всіх випадках близько до фазного. Надалі, при повторних епізодах, зазвичай виявляється тенденція до спрощення симптомокомплексу маячних розладів.
Вони починають все частіше розвиватися аутохтонно, стають короткочаснішими і іноді вичерпуються лише проявами страху або імпульсивної поведінки без чітко оформленої маревної фабули. Частота лише афективних та шизоафективних нападів протягом захворювання приблизно однакова, по 1 нападу на 3 роки. Афективні розлади зберігають переважно біполярний характер, рідше трапляються монополярні депресії, причому в більшості хворих захворювання переходить на чисто афективний рівень. У ремісіях і натомість преморбідних особистісних властивостей відзначаються лише минущі риси астенізації і загострення преморбідних сенситивних властивостей, часто зберігається преморбідне властивість реактивної лабільності. Показники соціально - трудовий адаптації у хворих аналізованого варіанта зазвичай високі навіть за тривалому перебігу захворювання; їм характерні професійне зростання і тенденція до підвищення освітнього рівня.
Етіологія і патогенез
Етіологія шизоафективного психозу, як і ендогенних захворювань, на сьогоднішній день залишається невідомою. Серед етіопатогенетичних факторів у походженні шизоафективних психозів та у поясненні їх клінічної гетерогенності визнається провідна роль генетичних показників, встановлених при обстеженні сімейного фону пробандів шизоафективним психозом та аналізі їхньої спадкової обтяженості психозами ендогенного спектру.
У розвитку шизоафективних психозів велике значення надається преморбідному складу особистості хворих. JLPolozker (1933) позначив такі особи як "шизоафективні". Інші автори підкреслюють такі особливості особистості, як дефіцитарність та шизоїдність [Юдін Т.І., 1926; Локшин Е.С., 1928], нададаптованості [Kasanin J., 1933] або, навпаки, труднощі адаптації [Tellenbach Н., 1975, 1986], шизотипальність [Coryell W., 1990], шизоїдно-психас al., 1989]. Більш розгорнуту характеристику преморбідної особистості дають H. Sauer та співавт. (1988): обмеженість емоційних реакцій, схильність до стереотипності мислення, вузькість соціальних контактів із шизоїдністю або без такої. А.Н.Корєнєв (1994) встановив, що серед хворих на шизоафективний психоз переважають особи з шизоїдними рисами характеру (86%), у той час як при афективному психозі, за даними ОА.Борисової (1989), вони зустрічаються лише у 50% спостережень .
З уявленнями про роль преморбідних особливостей особистості тісно пов'язані і дані про значення зовнішніх факторів у розвитку шизоафективних психозів, точніше нападів такого психозу. При описі клінічних проявів було показано, що у розвитку афектдомінантних форм екзогенії мають більше значення, особливо психогенії, тоді як шизодомінантні напади можуть значно рідше провокуватися соматогеніями, але частіше розвиваються аутохтонно.
Фактор статі також обговорюється серед можливих патогенетичних факторів, хоча щодо частоти шизоафективних психозів у чоловіків та жінок дані досить суперечливі. Наприклад, Е.В.Паничева (1975) знаходила, що у популяціях таких хворих, так само як і в популяції хворих на маніакально-депресивний психоз, різко переважають жінки: жінки складають 70% хворих на шизоафективний психоз (діагностується в рамках періодичної шизофренії) і 8 % хворих на маніакально-депресивний психоз. За даними цього автора, співвідношення жінок і чоловіків за показниками хворобливості у популяції хворих на маніакально-депресивний психоз становить 3,8:1, а у популяції хворих на шизоафективний психоз — 2:1. Р.А.Наджаров та А.Б.Смулевич (1983), розглядаючи шизоафективний психоз також у рамках рекурентної форми шизофренії, зазначали, що він частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків. Деякі автори різниці в частоті захворювання на шизоафективний психоз серед чоловіків і жінок не виявили [Каплан Г.І.. Седок Б.Дж., 1994].
ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА
Відмінності в клінічній картині та механізмах розвитку марення при шизоафективних станах в рамках кожного з різновидів шизоафективного психозу обумовлюють диференційований підхід до їх лікування, при якому враховуються не тільки прояви афективних розладів, але і , форми захворювання, а також стадії захворювання та його прогредієнтності Це стосується питань терапевтичної тактики при купуванні проявів нападу, попередження можливості швидкої інверсії полюса афективних розладів та оптимального вибору препаратів для профілактичної та підтримуючої терапії. На думку багатьох дослідників, одними з основних засобів лікування шизоафективних психозів є нейролептики з вираженою антипсихотичною дією.
Наголошується, що, незважаючи на вираженість депресії, монотерапія антидепресантами при шизоафективних психозах з переважанням депресії, як правило, недостатня, так само як і використання лише солей літію за наявності в структурі психозу маніакальних станів [Bandelow Ст., Ruther E., 1989; Moller Т., Morin З, 1989]. Рекомендації щодо профілактичної терапії нападів таких психозів неоднозначні: є дані про високу протирецидивну активність солей літію в одних випадках [Muller-Oerlinghausen Ст., 1989], вальпроату натрію та карбамазепіну - в інших [Emrich HM, 1989]. У дослідженнях останніх років широко обговорюються питання ефективності комбінованого застосування нормотимічних засобів, антидепресантів та нейролептиків для лікування та профілактики шизоафективних розладів. Показано, зокрема, високу ефективність, навіть при резистентних до терапії шизоаферентивних психозах, клозапіну у поєднанні з літієм [Stein D. et al., 1998].
ПРОГНОЗ
Прогноз шизоаффективного психозу загалом оцінюється як сприятливий. Але така прогностична оцінка більшою мірою відноситься до випадків, що становлять ядро цієї групи захворювань і відповідають повністю наведеній дефініції шизоафективного психозу. Що стосується інших варіантів, то відповідно до різних поглядів на шизоафективний психоз є і досить великий діапазон думок щодо його прогредієнтності. При розгляді прогнозу шизоафективних психозів багато дослідників звертаються до окремих прогностично значимих показників.
У цьому плані найбільшу увагу приділяється особливостям афективних чи маячних розладів. До цього часу обговорюється питання провідному розладі, визначальному поняття самого шизоаффективного психозу та її специфічність у низці ендогенних хвороб. Розподіл шизоафективного психозу за принципом домінуючої полярності афективних проявів у динаміці захворювання, як це представлено в МКХ-10, виявилося безперспективним. Дослідження, проведені у цьому напрямі [Angst J., 1980, 1986; Winocur G. et al., 1985; McGlashan T. et al., 1987, 1990; Marneros A. et al., 1988, 1989, 1990], так само як і спроби розділити шизоафективні психози за переважним полюсом афекту в картині нападу на шизоманії або шизодепресії [Brokingthon TF et al., 1990; Coryell W., Endicott J. et al., 1990], показали суперечливість результатів та малу прогностичну значимість подібних підходів. Як "випадкове явище" розцінювала факор полярності афекту в динаміці захворювання В. М. Шаманіна (1978).
Є відомості, що біполярний афективний розлад розвивається більш сприятливо, порівняно з уніполярним [Lenz G. et al., 1989; Steinmeyer EM et al., 1989], у якому діагноз частіше змінюється на шизофренію. Р.А. Євсегнєєв (1990), навпаки, вважає, що біполярний характер афективних розладів асоційований із несприятливими варіантами перебігу хвороби. Багато авторів говорять про переважно біполярну течію шизоафективного психозу [Гамкрелідзе Ш.А., 1980], а монополярна депресивна течія при ньому вважають великою рідкістю [Andreasen NC, Coryell W. et al., 1988]. A.Marneros та співавт. (1990) відзначають однакову частоту нападів та тривалість циклів (періодів) хвороби при її моно та біполярному перебігу. У пізніших дослідженнях шизоафективного психозу [Корєнєв А.Н., 1994; Дика В.І. та ін, 1998; Пантелєєва ГЛ., 1998] було уточнено, що тип полярності афективних порушень у динаміці хвороби не є визначальним її прогнозом: при всіх різновидах шизоафективного психозу, незалежно від їх прогностичної оцінки, переважним протягом захворювання був біполярний афект. Однак полюс афекту в картині окремого нападу шизоафективного має велику прогностичну значимість, хоча і в цьому питанні дані суперечливі. При переважанні у нападах маніакального афекту відзначалися велика частота нападів та значна вираженість дефіцитарних змін [Шаманіна В.М., 1966; Тиганов А.С., 1969; Marneros A., 1990]. Навпаки, велику сприятливість перебігу при переважанні маніакальних розладів відзначали R. Abrams і MA. Taylor (1976), HGPope, JFLipinski та співавт. (1980). За даними А.Н.Коренева (1994) і П.В.Бологова (1998), кожному різновиду маячних розладів у картині шизоаффективного нападу зазвичай передує певний тип депресивних чи маніакальних станів. Маячний настрій у 100% випадків формується на тлі депресії, найчастіше класичного типу, тоді як марення інсценування переважно розвивається на тлі депресій апатоадинамічного типу, а розвиток марення символічного значення відбувається як після манії, так і після депресії. Наочно-образне марення у 79,2% випадків виникає на тлі маній психопатоподібного, сплутаного та веселого типів, а інтелектуальне марення майже суто супроводжується психопатоподібними маніями та рідше – маніями з ідеаторним збудженням. Більш прогностично значущою є оцінка невиведених з афекту "дисоціативних" або інконгруентних афекту марення розладів у картині шизоафективних нападів. Саме їх характеристики відображають певні відмінності в динаміці хвороби та різний ступінь її прогредієнтності з переходами від фазного перебігу до рекурентного та нападоподібно-прогредієнтного. Найбільш сприятливими в плані прогнозу виявилися ті різновиди шизоафективного психозу, при яких у структурі шизоафективного нападу домінує маячня сприйняття: у цих випадках відзначаються подібна до фазової динаміка та непрогредієнтний характер хвороби, відсутність ускладнення психопатологічної картини нападів; хвороба протікає за типом "кліше" і з роками здебільшого переходить на афективний рівень розладів. Ці різновиди шизоафективного психозу становлять основу його "ядерного" варіанта як нозологічно самостійного захворювання [Дика В.І. та ін, 1998; Пантелєєва Г.П., 1998]. При різновидах шизоафективного психозу з картиною переважно ідеаторних форм марення (інтелектуального марення уяви, несистематизованого інтерпретативного марення) перебіг захворювання менш сприятливий і зближується з шубоподібною шизофренією. У цих випадках найчастіше зустрічаються континуальна зміна афективних циркулярних розладів, тенденція до розвитку здвоєних та будовних афективних нападів різної полярності. Для цих різновидів шизоафективного психозу нехарактерним є перехід хвороби на афективний рівень у ході її динаміки. У більшості хворих по мінуванні 1-3 шизоафективних нападів виявляються особистісні зміни, подібні до негативних змін при нападоподібно-прогредієнтної шизофренії. Тісно взаємопов'язані з прогностично різними наслідками захворювання та клініко-психопатологічні картини доманіфестних станів. При найбільш сприятливій, фазній динаміці шизоафективного психозу з домінуванням марення сприйняття в нападах ("ядерні" варіанти) у доманіфестному періоді переважають акцентуйовані шизотимні особи. При різновидах перебігу захворювання з ідеаторними видами марення в картині шизоафективних нападів і найбільш несприятливим прогнозом з ознаками прогредієнтності захворювання (варіанти нападоподібно-прогредієнтної шизофренії) на доманіфестному етапі виявляється накопичення псевдопсихопатичних станів, близьких до. В.П., Мелешко Т.К., Коренєв А.М., Бологов П.В., 1998], що об'єднуються в МКБ-10 терміном "шизотипові розлади".
Фактор екзогенної провокації нападів при шизоафективних психозах розглядається як прогностично сприятливий [Steinmeyer EM etal., 1989], але інші автори спростовують цю думку [Opjordsmoen St., 1991]. За даними А.Н.Коренєва (1995), В.І.Дікой та співавт. (1998), виявлена клінічна неоднорідність шизоафективного психозу узгоджується з відмінностями формування нападів шизоафективних в ході динаміки захворювання. Так, при прогностично більш сприятливого різновиду шизоафективного психозу ("ядерні варіанти") розвитку маніфестного нападу найчастіше передують емоційно значущі психогенні шкідливості. Механізми реактивного нападоутворення у ряді цих випадків зберігаються і на початку повторних шизоафективних станів. При "крайових" варіантах шизоафективного психозу його маніфестації тільки в 50% випадків передують екзогенні провокації (частіше соматогенії), проте повторні шизоафективні епізоди в картині хвороби розвиваються зазвичай аутохтонно. При різновидах шизоафективного шизофренії) від початку захворювання відзначається переважно аутохтонне формування шизоафективних епізодів, як маніфестних, так і наступних.
ПРИЙОМ ВЕДЕТЬСЯ ЗГІДНО ПОПЕРЕДНЬОГО ЗАПИСУ ЗА ТЕЛЕФОНОМ
(044) 383-97-60, (044) 460-99-99, (098) 195-46-87