ЗАГАЛЬНІ АСПЕКТИ.
Термін "шизофренія", запропонований швейцарським психіатром Eugen Bleuler в 1908 р., витіснив термін "dementia praecox" (раніше недоумство), який раніше (в 1896 р.) впровадив Emil Kraepelin. Kraepelin вважав це розлад руйнівним органічним захворюванням, а Bleuler - серйозним ушкодженням розуму - "розщепленням розуму".
Етіологія.
Причину шизофренії не встановлено, але до можливих причинних факторів належать:
- генетичні фактори – роль переконливо встановлена (гомозиготних близнюків конкордатність становить 47%, у гетерозиготних-12%).
- Ускладнення внутрішньоутробного розвитку та пологів.
- фізичні ушкодження головного мозку.
- структурні аномалії головного мозку (іноді виявляється збільшення 3-го шлуночка).
- Порушення з боку лобової частки – знижене споживання глюкози, зменшений розмір.
- Підвищений ризик шизофренії відзначається при скронедолевій епілепсії.
- Дофамінова гіпотеза (надлишок дофаміну).
- Віруси.
- Відсутність певної причини.
Епідеміологія.
- Ризик захворювання на шизофренію протягом життя становить 1%.
- Щорічна захворюваність становить 15-20 на 100 000 населення.
- Виникає зазвичай в пізньому підлітковому віці або на початку 3-го десятиліття життя. Медіана віку виникнення проявів шизофренії становить 30 років. Середній вік виникнення захворювання у чоловіків дещо менше, ніж у жінок.
- Чоловіки та жінки хворіють однаково часто.
- Приблизно 9-13% хворих на шизофренію роблять спроби самогубства.
КЛАСИФІКАЦІЯ.
- дезорганізована (дезорганізація мови та поведінки, згладженість або неадекватність афектів).
- Кататонічна (каталепсія або ступор, підвищена рухова активність, негативізм, мутизм, стереотипії, манірність, ехолалія та ехопраксія).
- параноїдна (маячня або галюцинації, без ознак кататонічної або дезорганізованої форми).
- недиференційована (яка не укладається в критерії трьох описаних вище форм).
- резидуальна (при якій симптоматика залишається, але не відповідає повним критеріям) форми шизофренії. ДІАГНОЗ.
- Порушення діяльності у соціальній та трудовій сферах.
- Дива в поведінці.
- Депресія.
- шизотипові розлади особистості.
Симптоми та прояви першого ряду.
Симптоми та прояви першого ряду мають особливу діагностичну цінність.
- Сприйняття власних думок як вголос.
- Слухові галюцинації "від третьої особи".
- Голоси , коментують дії хворого.
- трансляція, впровадження та вилучення думок.
- Пасивність: сприйняття власних дій, як тих, що випробовуються, виконуються або піддаються впливу осіб або зовнішніх факторів.
- галюцинації соматичної пасивності.
- Маячне сприйняття.
Інші симптоми.
- Інші маячні ідеї.
- Галюцинації : будь-якого виду чутливості, особливо слухові.
- Порушення мови: невиразність, недостатня зв'язність, неологізми.
- Дратівливий, надмірно насторожений чи неконгруентний настрій.
- підозрілий та стурбований зовнішній вигляд.
- Запальність чи дива у поведінці.
- Низька самооцінка.
- Манерність та стереотипність у поведінці.
- Аутохтонна маячня або маячний настрій.
Хронічний синдром.
- Відсутність драйву (спонукань, потреб, прагнень) та безініціативність.
- самозневага, притуплений афект, порушення концентрації.
- Можливі стійке марення та галюцинації.
Позитивні та негативні симптоми шизофренії.
Позитивні симптоми - надмірність поведінки (надмірність/спотвореність функцій).
- Маячня.
- Галюцинації (слухові, зорові).
При першій появі слухових галюцинацій, вони зазвичай звучать неголосно і здалеку, але згодом стають голоснішими. Якщо звук знову стає тихіше і віддаленіше, слухові галюцинації зазвичай затихають і припиняються.
- Ворожість.
- Дезорганізоване мислення/поведінка.
Негативні симптоми – дефіцит поведінки (зниження функцій, недостатність догляду за собою).
- алогізм (порушення мислення, коли судження не відповідають законам логіки).
- Афективна тупість.
- Ангедонія (втрата задоволення від дій, які раніше його приносили).
- асоціальність.
- Абулія (нездатність до прийняття рішень).
- Апатія (відсутність бажань, емоцій).
Часті варіанти марення.
Маячня величі : Перебільшене нереалістичне почуття важливості, сили, індивідуальності. Наприклад, хворий вважає себе президентом чи богом.
Маячня переслідування: Хворий упевнений, що оточуючі прагнуть нашкодити або якимось чином переслідують його. Наприклад, він може вважати, що йому отруюють їжу, або що за ним стежать.
Маячня стосунку : Хворий вважає, що все в навколишньому світі якось пов'язане з ним. Наприклад, у телевізійному зведенні новин міститься якесь спеціальне послання, звернення до нього особисто.
Соматична маячня : Нереалістичне уявлення про своє тіло. Наприклад, хворий вважає, що його мозок вигниває.
Маячня управління : Хворий вважає, що хтось або щось ним управляє. Наприклад, радіоантени передають думки і повідомляють хворому, що він повинен робити.
Основні форми розладу мислення.
Обгрунтованість: Надмірна та недоречна деталізація при формулюванні суті оповідання.
Конкретність: Нездатність до абстрагування. Конкретність та буквальність у розмові.
Асоціації за співзвуччю: Асоціювання слів за співзвучністю, а чи не за змістом.
Втрата асоціацій . Слабкість зв'язків між думками, які можуть бути зовсім безладними.
Тангенціальність (дотик): відхилення в ході розмови від теми до теми, відсутність формулювань власної думки.
Неологізми: "Створення" слів, що мають сенс лише для самого хворого.
Словесна окрошка: Поєднання слів, які не мають сенсу та зв'язку.
Чотири основні діагностичні області, що характеризують шизофренію, запропоновані Eugen Bleuler в 1911р.
- Недоречний Афект.
- Втрата асоціацій.
- аутистичні думки.
- Амбівалентність.
Дані діагоностичні області допомагають запам'ятати як шизофренія позначається на мисленні, настрої (сплощення), процесах мислення, здатності до прийняття рішень.
Критерії для встановлення діагнозу шизофренія .
Тривалість нападу повинна бути не менше 6 міс., включаючи продромальний і резидуальний період. Протягом цього часу повинні бути присутніми негативні симптоми (алогічність, афективна тупість, ангедонія, асоціальність, абулія, апатія) або два і більше з перерахованих нижче симптомів у пом'якшеному вигляді .Протягом цього ж періоду повинна спостерігатися гостра фаза тривалістю не менше місяця (на фоні лікування може бути коротшою), при якій спостерігаються два і більше з перерахованих симптомів у розгорнутому вигляді.
1. Маячня
2. Галюцинації
3. Дезорганізація мислення або мови (наприклад, безлад, закупорка мислення, зісковзування мислення).
4. Дезорганізована чи кататонічне поведінка.
5. Негативні симптоми.
Ці симптоми повинні призводити до порушення життєдіяльності (у побуті, на роботі, у школі, у взаєминах з людьми) протягом значного періоду хвороби, причому має спостерігатися значне погіршення стану порівняно з вихідним (до нападу). Як симптоми, так і пов'язані з ними порушення не повинні бути обумовлені соматичним захворюванням, вживанням наркотиків чи лікарських засобів, проявом шизоафективного психозу чи афективного розладу.
Обстеження.
Методів обстеження, що мають діагностичне значення, немає. Проте необхідно виключити альтернативні, в т.ч. органічні, причини та встановлення вихідного стану до початку лікування.
- Психіатричне обстеження та дослідження стану інтелекту.
- Шкала позитивних та негативних синдромів (Positive and Negative Syndrome Scale-PANSS).
- Шкала патологічних мимовільних рухів (Abnormal Involuntary Movement Scale-AIMS).
- Скринінг для виявлення наркотиків: особливо марихуани та стимуляторів.
- Розгорнутий загальний аналіз крові, концентрація електролітів у сироватці крові, функціональне дослідження печінки, щитовидної залози, ЕЕГ, комп'ютерна томографія голови (за наявності можливостей), серологічне дослідження для виявлення сифілісу-рутинні дослідження для виключення органічних причин.
Диференціальний діагноз.
- психози обумовлені прийомом психотропних лікарських засобів або речовин, алкоголю.
- Розлад настрою з психотичними симптомами.
- Шизофреноподібний розлад.
- Шизоафективний розлад.
- Маячний розлад.
- афективні порушення.
- інші параноїдні порушення.
- Психомоторні напади.
- Інші дифузні або осередкові ураження головного мозку.
- розлади особистості.
- Культурально чи релігійно зумовлені особливості поведінки можуть бути помилково прийняті людьми, які не знайомі з особливостями цієї культури чи релігії, за психічне захворювання.
- Соматичне захворювання, що супроводжуються психотичним епізодом.
Отруєння та авітамінози.
- Лікарські та наркотичні психози (найчастіше спричинені амфітамінами, кокаїном, ЛСД, серцевими глікозидами, кортикостероїдами, дисульфірамом);
- Алкогольний галюциноз ;
- Енцефалопатія Вернике
;
- Корсаковский синдром ;
- Пелагра та інші авітамінози
- Уремія та печінкова недостатність
Інфекції
- Сифіліс
- Токсоплазмоз
- Вірусний енцефаліт
- Абсцеси головного мозку
- Шистосомоз
Неврологічні захворювання
- Епілепсія
- Первинні та метастатичні пухлини мозку
- Хвороба Альцгеймера
- Стан після енцефаліту
Серцево-судинні захворювання
- Серцева недостатність
- Гіпертонічна енцефалопатія
Ендокринні захворювання
- Тиреотоксикоз
- Гіпотиреоз
- Синдром Кушинга
Спадкові та метаболічні розлади
- Гостра порфірія
- Гомоцистінурія
- Хвороба Німана-Піка
- Порушення електролітного баллансу
- Цукровий діабет
Колагенози
- Вовчаковий артеріїт головного мозку
При шизофренії розлади зберігаються протягом не менше 6 міс., є хронічними та прогресуючими.
Лікування.
Лікування в гострому періоді : Забезпечення безпеки (хворого та оточуючих) та усунення психотичних проявів. Довготривале лікування: Забезпечення соціальної еабілітації, запобігання рецидивуванню та недієздатності.
До досягнення контролю над позитивними симптомами лікування слід проводити у спеціалізованій установі. Показання до госпіталізації при шизофренії з метою захисту: захист життя та репутації хворого. Захист окремих осіб або суспільства від хворого. Видалення хворого із шкідливого середовища. Спостереження. Спеціальні методи дослідження (наприклад, терапевтичні - Переконання хворого та його сім'ї почати та продовжувати лікування, змінити спосіб життя. Медикаментозне лікування - складне лікування, неможливе в амбулаторних умовах, інтенсивне лікування потенційно токсичними засобами або режим лікування, що вимагає ретельного спостереження, забезпечення прийому лікарських засобів хворими, які перебувають у хворобливому стані або не виконують лікарські приписи з інших причин: сімейні та соціальні показання (нині рідко враховуються у зв'язку з дорожнечею лікування та тенденцією до скорочення термінів госпіталізації); обов'язків), залучення до психотерапевтичних груп, полегшення ситуації в сім'ї, вивчення сімейних відносин у спокійній обстановці, методи лікування, неможливі поза лікарнею (наприклад, електросудомна терапія) підтримки. Надмірна стимуляція призводить до загострення, а недостатня стимуляція до збільшення негативної симптоматики. Виражена емоційність у сім'ях (ворожість, критичні коментарі, надмірно емоційна причетність) несприятливо позначається прогнозі. Хворому може бути краще проживати поза сім'єю (у спеціалізованому гуртожитку). Поліпшення прогнозу може бути досягнуто проведенням спеціальної роботи у сім'ї з метою зменшення вираження емоцій. Існують різноманітні спепіалізовані установи для денного перебування хворих. Хворим слід рекомендувати уникати прийому наркотичних та інших психотропних засобів.
Лікарське лікування
При лікуванні хворих у гострій фазі шизофренії і для запобігання рецидивуванню зазвичай необхідно застосування антипсихотичних лікарських засобів . При гострому психотичному епізоді може знадобитися застосування потужних антипсихотиків (галоперидол). позитивних симптомів і менш ефективні щодо негативних симптомів. "Нові" атипові антипсихотики (рисперидон, оланзапін, арипіпразол та ін) впливають як на позитивні, так і на негативні симптоми. У хворих, які погано дотримуються запропонованого лікування, переважно парентеральне введення антипсихотиків у депонованих лікарських формах раз на 1-4 тижні. У вороже настроєних хворих - парентеральне введення дроперидолу або галоперидолу. Клозапін може бути застосований у окремих хворих, резистентних до іншого лікарського лікування. Він ефективніший, але його застосування супроводжується ризиком агранулоцитозу, що зумовлює необхідність у спеціалізованому моніторингу. Антихолінергічні лікарські засоби (напр., циклодол) зменшують вираженість екстрапірамідних явищ при застосуванні нейролептиків. Рутинне застосування не показано (можливе посилення пізньої дискінезії та розвиток патологічного уподобання). При акатизії альтернативою може бути застосування пропранололу. Стабілізатори настрою (карбамазепін, вальпроати): особливо при вираженості афективних симптомів.
Інші лікувальні підходи
Електросудомна терапія , зокрема – при ступорі. Інтенсивна психотерапія - не надає сприятливого впливу, але підтримують взаємовідносини необхідні. Пізнавальна та поведінкова терапія можуть бути використані при стійких проявах і небажаній поведінці.
ДОДАТКОВІ АСПЕКТИ
Ускладнення:
-Схильність до скоєння злочинів (ризик скоєння вбивств). -Самовбивства: причина 10% смертельних випадків. -Депресія: часто відзначається після гострого епізоду. -Водна інтоксикація: рідко зустрічається, але може бути летальною. -Кататонічний ступор: зустрічається рідко, але може бути летальним. -Порушення дієздатності - часто наражає хворих на небезпеку стати жертвами злочинів або махінацій, зокрема майнових.
Прогностичні ознаки при шизофренії несприятливі : поступовий початок - Аутизм - Афективна тупість - Слабо виражена агресивність - Виражена маячня переслідування та інші - параноїдні симптоми - Наявність шизоїдної або асоціальної психопатії - Гебефренія - Відсутність сім'ї - сімейний анамнез.
Сприятливі: Гострий початок - Депресія - Хороша соціальна адаптація до нападу - Виражена агресивність - Почуття провини, думки про смерть - Напруженість і тривожність -Явні провокуючі фактори - Сплутаність свідомості - Відсутність шизофренії в сімейному анамнезі - Наявність.
Подальше спостереження.
Зазвичай при шизофренії необхідне довічне ведення хворого. Доцільно, щоб хворий перебував під наглядом соціального працівника та психіатра за місцем проживання. Програмний підхід до надання допомоги забезпечує свого роду каркас для спостереження за хворим і наказує відповідальна особа. Слід контролювати ризик самогубства та агресивної поведінки. Надзвичайно важливе значення має ретельне консультування щодо проживання та працевлаштування. У довгостроковому лікуванні може бути корисним підтримуюче лікування нейролептиками. Хворим та опікунам дуже допомагає підтримка та освіта.
Просвітництво рідних хворого.
Просвітництво хворого та його сім'ї надзвичайно важливе для уповільнення або запобігання прогресу хвороби, запобігання рецидивуванню та розвитку довготривалої неспроможності. Напрям хворого та рідних у відповідні громадські організації підтримки та до соціальних служб. Необхідно просвітлювати хворих та їх рідних щодо важливості прийому антипсихотиків для запобігання розвитку рецидиву. Слід звернути їхню увагу на те, що необхідність прийому ліків може зберігатися довічно. Відомо, що у хворих, які проживають із надмірно емоційними родичами, які виявляють критичність, наполегливість, ворожість, надмірна участь, ймовірність рецидивування вища, ніж у хворих, які проживають у сім'ях, які не виявляють надмірної емоційності. Ця закономірність зберігається навіть при прийомі антипсихотиків. Досягши стабілізації стану на фоні лікарського лікування, багато хворих самовільно припиняють прийом ліків, вирішивши, що вони їм більше не потрібні, заперечуючи факт хвороби, або вважаючи себе одужалими. Важливо домогтися розуміння хворим на необхідність довічного прийому ліків для запобігання рецидиву хвороби. Деякі антипсихотики викликають збільшення маси тіла, тому хворому слід рекомендувати систематично контролювати масу тіла та уникати надмірності у харчуванні. Лікування антипсихотиками може провокувати розвиток діабету, особливо за наявності факторів ризику (діабет у рідних, ожиріння, знижена переномовість навантаження глюкозою). Тому потрібний періодичний лабораторний скринінг для своєчасного виявлення розвитку діабету. Хворі можуть припиняти прийом ліків через розвиток несприятливих явищ. Необхідно залучити хворого до обговорення його лікарського лікування, щоб він брав деяку участь у виборі можливих варіантів. Нові атипові антипсихотики характеризуються кращим профілем безопаності, але при призначенні того чи іншого лікарського засобу важливо брати до уваги побоювання хворого щодо можливих проблем при лікуванні (збільшення маси тіла, екстрапірамідні симптоми), оскільки при їх виникненні можна внести відповідні поправки до лікування. Важливо звернути увагу хворого та його рідних, що протягом лікування може знадобитися періодично виконувати лабораторні аналізи. Рання діагностика, раннє лікування, що підтримує антипсихотичне лікування та підтримка з боку сім'ї – критично важливі фактори, що сприяють уповільненню прогресування хвороби, збереженню функціональної та соціальної спроможності хворих.
ПРИЙОМ ВЕДЕТЬСЯ ЗГІДНО ПОПЕРЕДНЬОГО ЗАПИСУ ПО ТЕЛЕФОНУ
(044) 383-97-60, (067) 759-49-19, (098) 195-46-87