Какими видами психотерапии мы пользуемся.

КРАТКОСРОЧНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Цель этого вида психотерапии — вызвать  ограниченные, но существенные позитивные  изменения в течение короткого времени (курс редко продолжается более шести месяцев; часто срок бывает значительно меньше). Поскольку при этом внимание фокусируется на специфических проблемах, иногда используется термин  «фокальная психотерапия». Основные процедуры краткосрочной  психотерапии уже были описаны . Это в большей степени приемы, общие для всех видов психотерапии, чем специфические методы  какой-либо психотерапевтической «школы».

 

Показания

Краткосрочная психотерапия помогает главным образом тем больным, которые  испытывают трудности в межличностных  взаимоотношениях, но не страдают серьезными  расстройствами личности. Пациенты, которым она показана, заинтересованы в психологическом понимании своего собственного поведения,  обладают развитым интеллектом и достаточно  высокой мотивацией, чтобы разрешить свои  проблемы собственными усилиями. Особенно подходит краткосрочная психотерапия тем, кто чувствует себя несчастным и переживает  серьезные страдания из-за проблем во  взаимоотношениях, но при отсутствии специфического  невротического синдрома. Значительно реже этот метод приносит пользу больным с обсессивным и ипохондрическим неврозами. Описание эклектического типа  краткосрочной психотерапии дано Garfield (1980), а  информация о методах краткосрочного психоанализа приводится у Malan (1963), Sifneos(1972) и Davenloo (1980).

 «ОБСУЖДАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ»

«Обсуждающая терапия» — особая форма краткосрочной психотерапии. Этот термин  используется в специфическом смысле со ссылкой на методы, разработанные Карлом Роджерсом (Rogers). При использовании этих методов  психотерапевт играет пассивную роль, большей  частью ограничивая свое вмешательство  комментариями относительно эмоциональной важности высказываний пациента («отражение чувств»). Роджерс считал, что эта ограниченная процедуpa, наряду с установлением соответствующих  отношений между пациентом и психотерапевтом, имеет лечебное значение. Термин «обсуждающая» применяется также в менее специфическом значении к другим видам краткосрочной терапии с ограниченными  целями, в которых психотерапевт играет более  активную роль.

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Поддерживающая психотерапия  используется для того, чтобы помочь больному преодолеть ограниченный по времени кризис, вызванный  социальными проблемами или соматической  болезнью, а также для облегчения страданий,  причиняемых продолжительным соматическим или психическим заболеванием либо физическим  недостатком. Во многих случаях она бывает  полезна пациентам с серьезными расстройствами  личности, которые вряд ли поддадутся лечению. При проведении поддерживающей  психотерапии пациента побуждают говорить о своих проблемах, в то время как психотерапевт  слушает его с сочувствием. Психотерапевт дает советы и может использовать внушение, чтобы помочь больному в период кратковременного  утяжеления симптоматики. Он может также  организовать практическую помощь. При неразрешимых проблемах или хронической болезни пациенту помогают смириться с неизбежным и вопреки всему вести, насколько это возможно,  нормальную жизнь. Необходимо уметь выслушать больного; это является важной частью поддерживающей  терапии. Пациент должен чувствовать  сосредоточенное внимание и заинтересованность врача, а  также видеть, что его заботы воспринимаются серьезно. Когда поддерживающая терапия  используется в условиях острого кризиса,  больному можно помочь, дав ему возможность  высвободить эмоции. Однако, как указывалось выше, нецелесообразно повторять это часто. Большую роль играют объяснение и совет, но нужно учитывать, что больной, находящийся в состоянии дистресса, впоследствии сможет вспомнить, скорее всего, лишь немногое из  сказанного психотерапевтом. К тому же врачи  нередко дают информацию слишком усложненным языком. Главные положения следует  формулировать просто и понятно; целесообразно почаще их повторять, а иногда полезно изложить эти пункты в письменной форме, чтобы больной мог изучать их дома. Большую ценность имеет обнадеживание,  однако оно не должно быть преждевременным, поскольку это может разрушить доверие к  психотерапевту. Этот прием можно использовать только тогда, когда проблемы больного  полностью поняты. Обнадеживание должно быть  правдивым, но если пациент спрашивает о прогнозе, то следует говорить о наиболее  оптимистическом из возможных исходов. Если больной обнаружит, что он обманут, то потеряет доверие, от которого зависит все лечение. Даже в наиболее трудных случаях можно поддерживать 

позитивный подход, побуждая больного полагаться на сохранившиеся у него — пусть и  немногочисленные — позитивные качества и возможности. При поддерживающей терапии необходимо побуждать пациентов брать на себя  ответственность за свои действия и самостоятельно решать свои проблемы. Однако бывают случаи, когда врачу нужно употребить свой авторитет  специалиста, чтобы убедить больного сделать  необходимый первый шаг. Так, больному,  находящемуся в состоянии тревоги, можно доверительно сказать, что он сможет справиться с пугающими его социальными трудностями. Этот вид  убеждения называется внушением престижа. Важно обсуждать достигнутые результаты таким  образом, чтобы у больного создавалось впечатление, будто проблему решил в большей степени он сам, чем врач. При использовании внушения следует быть осторожным и соблюдать меру: если  пациент, предприняв попытку разрешить проблему, потерпит неудачу, он может утратить не только веру в себя, но и доверие к психотерапевту. Очень важна при поддерживающей терапии регуляция взаимоотношений между пациентом и психотерапевтом. Тесные взаимоотношения  легко развиваются, если у больного зависимый тип личности, а также при длительном лечении. Если имеется настоятельная потребность в  длительном лечении, то зависимость должна быть  направлена на персонал больницы (или внебольничного учреждения общей практики) в целом, а не на какого-либо определенного сотрудника. В  общей практике зависимость может проявляться в том, что больной вновь и вновь требует  повторного назначения лекарств, тогда как всякая  реальная потребность в них давно уже отпала, а также в резком утяжелении симптомов при  любой попытке врача изменить лекарственную  терапию. Полезный обзор этих проблем дан Balint et al. (1970). Поддерживающую терапию часто ошибочно назначают тем больным, которым она не приносит пользы, или тем, кому поддержка друзей и родственников вполне могла бы заменить  общение с врачом. Важно не оставлять без внимания людей с неизлечимыми заболеваниями, но  поддержка в группе самопомощи или в дневном  стационаре часто более эффективна, чем индивидуальная поддерживающая психотерапия,  проводимая врачом. Обстоятельное описание поддерживающей терапии дано Bloch (1986).

ВМЕШАТЕЛЬСТВО ВО ВРЕМЯ КРИЗИСА

Поддерживающая терапия, описание  которой дано выше, может помочь людям пережить кризис без каких-либо последствий для психики. При вмешательстве во время кризиса врачи  пытаются использовать его с целью вызвать  определенные изменения психики и выработать более адекватные способы борьбы со стрессом в  дальнейшем. Например, такое вмешательство  показано при остром кризисе в личной жизни (разрыв брака, внезапная смерть кого-либо из близких) или в случаях, когда человек пережил стихийное бедствие, например наводнение или  землетрясение. Идея вмешательства при кризисе впервые появляется в работах Lindemann (1944) и Caplan (1961). С тех пор было много написано и об этой концепции, и о родственной идее  преодолевающего поведения (см., например, Lazarus 1966).  Термин «преодоление» или «совладение» (coping)  определяет поведение, имеющее целью справиться с  реальными или грозящими трудностями; оно  может проявляться в четырех формах: разрешающее проблемы поведение — удовлетворительная, адаптивная форма; регрессия,  представляющая собой использование форм  поведения, пригодных в более раннем периоде жизни, но уже не являющихся адаптивными; отрицание и инерция (смысл ясен из содержания терминов). Рассмотрев реакцию на кризис с другой точки зрения, можно прийти к выводу, что она  проходит четыре стадии. Вначале возникает  эмоциональное возбуждение, сопровождающееся  усилиями решить проблему; если такие попытки терпят неудачу, то возбуждение еще более  нарастает и наступает дистресс, что сопровождается дезорганизацией поведения; затем следует поиск альтернативных путей решения проблемы;  наконец, если решение так и не найдено, наблюдаются истощение и патологическое поведение,  называемое «декомпенсацией.» (см.: Caplan 1961). Хотя и не бывает двух абсолютно сходных проблем, полезно выделить четыре группы в  зависимости от характера событий, лежащих в  основе проблем (Bancroft 1986): проблемы потери, включающие в себя утрату близкого человека вследствие его смерти или разлуки с ним, а также потерю части тела или нарушение функции  органа; проблемы, связанные с изменением роли (вступление в брак, отцовство или материнство либо переход на другую, более ответственную работу); проблемы вр взаимоотношениях,  например между сексуальными партнерами или между родителем и ребенком; конфликтные проблемы (обычно это трудности выбора между двумя  равно нежелательными вариантами). Лечение начинается с попытки восстановить эмоциональную активность на уровне, близком к норме. Дело в том, что слишком высокая  эмоциональная активность мешает решению  проблем, а слишком низкая приводит к  недостаточной мотивации, что затрудняет достижение позитивных изменений. Чтобы достичь  оптимального уровня, обычно достаточно успокоить больного и дать ему возможность выразить своиэмоции, хотя иногда требуется на несколько дней назначить анксиолитические средства. Больных нацеливают на то, чтобы они самостоятельно справлялись со своими проблемами, но на  ранних стадиях лечения иногда бывает необходимо организовать определенную помощь, например обеспечить уход за детьми. В каждомслучаепроблемы пациента и его возможности тщательно оцениваются. Его  побуждают предлагать альтернативные решения и выбирать наиболее многообещающие из них. Роль психотерапевта заключается в том, чтобы ободрить, подсказать и задать соответствующие вопросы. Он не формулирует проблем и не  предлагает решений, но помогает больному сделать это самому. Одним из методов оказания такой помощи заключается в том, чтобы разделить  решение задачи на семь этапов, как это  предложили M.Goldfried и A.Goldfried (1975): определить проблему; предложить альтернативные  решения; продумать каждый вариант до полной  ясности; выбрать одно решение; определить  необходимые шаги; предпринять эти шаги; проверить результат. При вмешательстве во время кризиса важно, чтобы больной понял: он овладел общим методом, который может быть применен для  разрешения других проблем в будущем. Лечение обычно краткосрочное, но интенсивное. Как свидетельствует клинический опыт,  вмешательство во время кризиса может быть  наиболее ценным для людей с сильной мотивацией и со стабильной личностью, столкнувшихся с  серьезными, но преходящими трудностями, — т.е. для тех, кто, скорее всего, и самостоятельно  справился бы со своими проблемами. Общие  показания уже упоминались. Они включают в себя эмоциональные реакции или нарушенное поведение  (например, намеренное причинение себе вреда), возникающие в ответ на социальные  кризисы, такие как распад брака или других  взаимоотношений, на травмирующие психику  события (например, изнасилование), тяжелый коренной перелом в жизни, например связанный с неожиданной утратой близкого человека или со стихийными бедствиями (наводнение и т.п.).

КРАТКОСРОЧНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ И ВРАЧ ОБЩЕГО ПРОФИЛЯ

В странах с хорошо развитой системой  первичной медицинской помощи большинство больных с невротическими или личностными проблемами лечатся у врачей общего профиля. В общей практике есть много возможностей для психотерапии, но у врачей мало времени для ее проведения. Поэтому лечение должно быть  краткосрочным. Имеются и другие ограничения,  касающиеся обычно практикуемых видов  психотерапии. Например, врач общего профиля не должен допускать развития чрезмерно тесных взаимоотношений с больным, которые могут вызвать сложности, если в дальнейшем его надо будет лечить от соматического заболевания или если другим членам той же семьи потребуется медицинская помощь. Наиболее известная попытка приспособить психотерапию к условиям общей практики  связана с работой Balint и его коллег, чьи идеи  оказали влияние на подготовку семейных врачей в Великобритании. Эти идеи базировались на  психоанализе, который, по-видимому, наименее пригоден для использования в специфических  условиях общей практики. В настоящее время больше внимания уделяется эклектическому  подходу, не основанному на психоаналитической  теории (см.: Sowerby 1977). Индивидуальная психотерапия Существует много различных методов  долгосрочной психотерапии, порожденных  различными теориями психологического развития. При всех этих методах психотерапевт пытается  внести стойкие изменения в эмоции больного и в привычные для него формы реакции на других людей. Этот процесс часто определяют как  изменение личности. Показания ко всем видам  долгосрочной психотерапии обсуждаются в конце этого раздела, после того как будут описаны  сами методики. Психоанализ рассматривается  первым, так как большинство методик  ориентируются на него.

ПСИХОАНАЛИЗ

Психоанализ — форма психотерапии,  требующая наибольших затрат времени. Чтобы стать специалистом в этой области, нужно пройти  длительное обучение, включающее в себя  личностный анализ, а также овладеть практическими  навыками лечения больных, работая под руководством опытного психоаналитика. По этим причинам, а также ввиду того что  получаемые результаты не превосходят достигаемых при более краткосрочных формах терапии,  психоанализ в большинстве стран не стал широко доступной отраслью здравоохранения. При использовании основной  психоаналитической техники аналитик старается как можно меньше рассказывать о себе, побуждая в то же время больного откровенно говорить о своих собственных мыслях и чувствах («свободные  ассоциации»). Это является «основным правилом» анализа, которое вместе с анализом снов  позволяет, как считается, подойти к бессознательным процессам. Аналитик задает вопросы, чтобы прояснить полученный таким образом материал; он указывает больному на любые противоречия и дает их толкование. В других отношениях он остается относительно пассивным. По мере  продолжения описанной процедуры больной  обычно начинает избегать определенных тем; могут наблюдаться и другие формы сопротивления  лечению, например отрицание толкований  психоаналитика. Постепенно поведение и высказывания  больного начинают прямо или косвенно  свидетельствовать о том, что у него развиваются сильные, но искаженные идеи и чувства по отношению к аналитику. Эти искажения обусловлены тем, что пациент переносит на аналитика идеи и чувства, относящиеся к переживаниям более раннего  периода своей жизни. Одновременно развивается «лечебный союз», т.е. реалистический подход  пациента и, аналитика друг к другу, отражающий желание первого достичь изменений. Развитие переноса намеренно поощряется путем  использования кушетки и частыми (иногда до пяти раз в неделю) встречами с больным. Временами больной выражает свои мысли и чувства не в словесной форме (как намеревался), а в  поведении во время терапевтических сеансов или вне их (acting out). Аналитик дает толкование такого поведения, поясняет также другие моменты  лечения. Вначале толкования часто отвергаются .Психологическая терапия иногда ввиду того, что они ошибочны, но также и потому, что прочно укоренившийся  привычный образ мышления может быть изменен лишь постепенно, путем многократной проработки. По мере того как толкования начинают приниматься, больной постепенно осознает свое  состояние. При дальнейшем лечении чувства  аналитика по отношению к больному изменяются и становятся частично реалистическими, а  частично — искаженными его собственным  предшествующим опытом (контрперенос).  Негативный перенос означает враждебные, а позитивный перенос — положительные чувства пациента к психотерапевту (зависимость,  идеализация или эротические чувства). Если перенос развивается до такой степени, что больной вновь переживает многие из невротических проблем, но уже по отношению к аналитику, то говорят о неврозе переноса. Анализ данного явления  составляет важную часть терапии. Контрперенос, как уже отмечалось, —это  чувства психотерапевта по отношению к пациенту, которые, будучи нереалистическими, мешают лечению. В последние годы этот термин был  распространен на все чувства, испытываемые  аналитиком по отношению к больному, —  независимо от того, являются они нереалистическими или нет. Согласно Heimann (1950), некоторые из этих чувств дают аналитику ценную  возможность проникновения в проблемы больного.

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

При психоаналитически ориентированной психотерапии применяются основные понятия и методы психоанализа, однако в целом уделяется меньше внимания развитию и анализу невроза переноса. Лечение значительно менее продолжительное и не столь интенсивное, как при психоанализе (сеансы обычно проводятся один раз в неделю); при этом преследуется цель вызвать менее  глубокие изменения. Кушетка используется реже, и психотерапевт играет более активную роль.  Некоторые психотерапевты устанавливают  специфические цели (чего не делается при  психоанализе), но в других отношениях лечебная тактика  такая же, как при психоанализе.

ДРУГИЕ ФОРМЫ  ДОЛГОСРОЧНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

 Остальные существующие формы  долгосрочной психотерапии различаются по характеру толкований, по относительному  акцентированию текущих проблем и раннего опыта, а также по степени внимания, уделяемого сновидениям и фантазиям.

ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Этот вид терапии возник из  экзистенциального направления в философии. В центре внимания экзистенциальной психотерапии — способы,  которыми больной разрешает фундаментальные вопросы человеческого существования, такие как вопрос о смысле и цели жизни, об  одиночестве, свободе, о неизбежности смерти. При этом методе психотерапии углублению осознания себя придается большее значение, чем  исследованию бессознательного, но многие приемы  заимствованы из краткосрочной  психоаналитической терапии. Описание экзистенциальной психотерапии дал Yalom (1980).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ПОКАЗАНИЯ

До сих пор неясно, насколько результаты  долгосрочной психотерапии превосходят  получаемые при краткосрочных методах. Данные  исследований в целом подтверждают мнение опытных клиницистов, что пациенты, хорошо  реагирующие на долгосрочную терапию, обладают  высокой мотивацией, а также интеллектом не ниже среднего уровня, не страдают шизофренией,  маниакально-депрессивной болезнью или  асоциальным расстройством личности. (Краткий  обзор литературы, посвященной исследованиям по данному вопросу, см. у Bloch (1979).)  Клинический опыт свидетельствует о том, что  долгосрочная терапия более, чем краткосрочная, пригодна для лечения больных с длительно  сохраняющимися и осложненными эмоциональными  нарушениями или с задержкой в личностном развитии. В общем специфические невротические  синдромы хуже поддаются лечению, чем расстройства, при которых основные проблемы связаны с  межличностными взаимоотношениями. Некоторые психотерапевты разработали специальные  методы, пригодные, как утверждают их авторы, для лечения шизофрении (см.: Arieti 1974), но обычно подобные разработки нельзя рекомендовать к использованию. Противопоказания к  долгосрочной терапии включают в себя выраженные параноидные черты личности и тяжелые  депрессивные расстройства личности. Истерическое и шизоидное расстройства личности, хотя они и не являются противопоказаниями, особенно  тяжело поддаются лечению. Психотерапия в малых группах может  применяться с целью вызвать существенные  положительные изменения в симптоматике, личностных проблемах или в межличностных отношениях; ее можно также использовать как форму  поддерживающего лечения или для того, чтобы помочь больному адаптироваться к специфическим проблемам, например связанным с инвалидизи- рующим соматическим или психическим  заболеванием.

РАЗВИТИЕ  ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Групповая психотерапия, как часто  утверждают, берет свое начало в работе J.Pratt,  американского врача, который использовал «метод классов» в лечении больных туберкулезом  легких (Pratt 1908). Его «классы» мало напоминали современную групповую терапию, поскольку он сочетал поддерживающие беседы с с  предоставлением информации о проявлениях заболевания. Более явная преемственность связывает  современную групповую психотерапию с  деятельностью J.L.Moreno — румына, работавшего в Вене до своей эмиграции в Соединенные Штаты в 1927 году. Он заложил также основы психодрамы и социометрии (измерения социального  положения членов группы). Американец Т.Burrow  экспериментировал с психоанализом в малых  группах (Burrow 1927), и применяемое им сочетание аналитического исследования и комментариев относительно «социального имиджа» каждого больного имеет очевидное сходство с  современной групповой терапией. Но несмотря на все  перечисленные и другие важные достижения,  относящиеся к периоду до 40-х годов, все же именно опыт лечения неврозов в Англии во время второй мировой войны привел к высшей точке развития групповой терапии. Первые шаги были предприняты в Норфилд- ском военном госпитале, где S.H.Foulkes развил групповые методы, первоначально  испробованные им в гражданской практике в 1941 году (см.: Foulkes, Lewis 1944). Его метод базировался на психоанализе.

 

СУПРУЖЕСКАЯ (БРАЧНАЯ) ПСИХОТЕРАПИЯ

Термин «супружеская психотерапия» (как и эквивалентные ему термины «брачная  психотерапия» и «психотерапия супружеских пар»),  разумеется, должен относиться к лечению мужа и жены; поэтому иногда используют термин  «парная психотерапия», чтобы включить в это  и аналогичное лечение людей, живущих  вместе, но не состоящих в браке. В этом разделе будет использоваться термин «супружеская  психотерапия», так как в большинстве опубликованных работ освещается именно терапия супружеских пар. Лечение этого вида обычно проводится  либо в случаях, когда конфликт между супругами, по-видимому, служит причиной развития у  одного из них эмоционального расстройства, либо если брак распадается, но оба партнера хотят егосохранить. (Семейная психотерапия, которая  будет рассмотрена далее, отличается от  супружеской тем, что она охватывает и других членов семьи, обычно детей.) В кажущемся простым переходе от  индивидуальной психотерапии к психотерапии пары  имеется важный концептуальный момент. Он  заключается в том, что проблема касается не только одного человека, а затрагивает обоих партнеров по браку. Кроме того, корни ее кроются во  взаимодействии партнеров, и терапия направлена на коррекцию этого взаимодействия. Согласно общепринятым представлениям, гармоничный брак подразумевает разделяемую обоими  супругами систему ценностей, заботу каждого из них о благосостоянии и развитии личности партнера, терпимость к различиям, а также основанное на взаимном согласии, определенным образом  сбалансированное распределение ролей в  отношении доминирования и принятия решений.  Однако врач, стремясь избежать навязывания своих взглядов, часто применяет подход «проблема- мишень»: он предлагает супругам самим  сформулировать проблему, которую им хотелось бы разрешить. В процессе беседы с пациентами  клиницист должен также иметь в виду, что брак с течением времени проходит определенные  стадии: сначала — просто совместная жизнь  , затем воспитание детей и, наконец,  наступает период, когда повзрослевшие дети покидают дом и супругам необходимо вновь  адаптироваться к жизни вдвоем. Развитие супружеской психотерапии Этот вид психотерапии возник сравнительно недавно; в Англии важную роль в его развитии сыграла деятельность Генри Дикса. В своей  книге «Напряжение в браке» (Dicks 1967) он  предположил, что идеи психоанализа могут быть  успешно применены для того, чтобы глубже понять и затем разрешить проблемы, возникающие у  супругов. В США большое влияние на развитие  супружеской терапии оказала группа Бейтсона (Bateson) в Пало-Альто, изучавшая непрямые  методы общения внутри семьи (см.: Haley 1963; Watzlawick et al. 1968).

Аналитические методы

Эти методы опираются на концепции  психоанализа. Основная идея заключается в том, что поведение супругов (начиная уже с того момента, как они выбирают друг друга) во многом  определяется бессознательными силами. Каждый  выбирает себе в супруги того, кто воспринимается как носитель качеств, которых недостает у него самого, т.е. того, кто может как бы дополнить данного индивида. Если выбор удачен, супруги действительно дополняют друг друга; но иногда оказывается, что один из партнеров не  соответствует (бессознательным) ожиданиям другого. Например, жена может критиковать своего мужа за то, что ему не хватает независимости или  уверенности в себе—качеств, которых недостает ей самой. Поэтому цель данного вида терапии —  помочь каждому человеку осознать свои  эмоциональные потребности и понять, насколько они соотносятся с эмоциональными потребностями партнера. В процессе лечения используются различные варианты. Так, обоих партнеров вместе может принимать один психотерапевт или же два психотерапевта (у каждого из которых есть  особая заинтересованность в одном из них); иногда пациентов по отдельности принимают разные психотерапевты, которые регулярно  встречаются, чтобы координировать лечение. Мнения по поводу ценности каждого из этих методов и о показаниях к их применению расходятся. В  супружеской терапии такого вида психотерапевт  играет более активную роль, чем при  аналитическом лечении одного больного; он также менее склонен интерпретировать перенос на себя и  более склонен комментировать взаимоотношения между партнерами, а также то, как эти  взаимоотношения отражают опыт детских лет каждого из них.

Методы компромисса

В применении этих методов могут  участвовать один или два психотерапевта, но обоих  партнеров всегда принимают вместе. В центре  внимания находятся скрытые правила, определяющие поведение партнеров по  отношению друг к другу, а также разногласия по поводу того, кто устанавливает эти правила, и  несоответствия между этими двумя «уровнями»  взаимодействия. Соответствующие вопросы  обсуждаются в связи с конфликтами, возникающими в повседневной жизни пары (например, кто  решает, где провести отпуск, или кому принадлежит право такого решения). Таким путем надеются прийти к более сбалансированным, основанным на взаимном сотрудничестве  взаимоотношениям.

Поведенческие методы

При этом виде психотерапии используются так называемые оперантно-межличностные  методы. Вначале психотерапевт выявляет факторы, подкрепляющие нежелательное поведение  партнеров. Затем он предлагает каждому из  пациентов описать предпочтительное для него  альтернативное поведение партнера. Высказываемые пожелания должны формулироваться в  конкретных выражениях (например, «поговори со мной в течение получаса, когда ты приходишь с  работы», а не «уделяй мне больше внимания»). Кроме того, каждый партнер должен продумать, каким образом он вознаградит другого, увидев  проявление желаемого поведения. Поощрение может выражаться просто в демонстрации одобрения и привязанности или же в поведении, которого  желает партнер (последний вариант часто  характеризуют выражением «отдать, чтобы обрести»). При таком кратком, схематичном описании все это может показаться грубой формой сделки,  далекой от взаимоотношений любящих людей. На практике же подобное лечение помогает паре объединиться, оставить прежний привычный стиль общения, построенный на взаимной  критике и придирках, и улучшить отношение друг к другу. Этот метод описан Stuart (1969).

Эклектические методы

Помимо описанных формальных методов большое значение имеет простая терапия,  направленная на решение специфических проблем, как часть более широкого плана лечения.  Например, многие депрессивные больные  испытывают трудности в супружеских взаимоотношениях, усугубляющие их проблемы. В таких случаях можно провести несколько сеансов с семейной парой, уделяя основное внимание достижению конкретных и ограниченных целей. Результаты и показания Gurman (1979), изучив литературу, получил достоверные данные, убедительно  свидетельствующие о том, что при использовании  супружеской психотерапии исход лучше, чем при ее  отсутствии, причем поведенческая форма такой терапии обеспечивает улучшение примерно в 60% случаев. Crowe (1973) сравнил  поведенческую форму супружеской терапии с двумя  другими методами, один из которых сочетал элементы теории систем и интерпретации, другой был  основан на недирективном подходе. При недирективном подходе наблюдалось наименьшее  улучшение; два других метода дали практически одинаковые результаты. Клинический опыт  подтверждает ценность описанных выше простых эклектических методов, особенно если они  являются частью более широкого плана лечения.

СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

В этом виде терапии принимают участие  несколько членов семьи — как правило, оба  родителя вместе с одним из детей (с тем, чьи проблемы в первую очередь обусловили необходимость  лечения). Временами к ним присоединяются другие дети или бабушка с дедушкой. Цель семейной терапии заключается скорее в том, чтобы  смягчить проблемы, которые привели к расстройству у данного пациента, чем в том, чтобы  попытаться достичь некоего идеального состояния  здоровой семьи. Семейная терапия появилась недавно, в 50-х годах. Можно проследить два ее источника:  авторитетную книгу «Психодинамика семейной жизни» (Ackerman 1958) и уже упоминавшиесранее исследования Бейтсона и его коллег,  посвященные внутрисемейному общению.

Классификация

Согласно Madanes и Haley (1977),  целесообразно классифицировать формы семейной  психотерапии исходя из существующих между ними различий. Так, при некоторых видах терапии  основное внимание уделяется прошлым событиям, а при других — текущим; при одних видах  психотерапевт полагается на интерпретацию, при других дает рекомендации о том, какие действия должны быть предприняты семьей; одни методы предусматривают общую стратегию терапии при любых проблемах, другие применяют гибкую тактику в отношении конкретного расстройства; есть подходы, настаивающие на том, что все  члены семьи имеют равные права в процессе  лечения, тогда как другие признают обычное  разделение полномочий между родителями и детьми.

Психодинамические методы

Эти методы используют концепции, взятые из индивидуальной психоаналитической терапии. Предполагается, что текущие проблемы в семье берут начало в прошлом ее отдельных членов, особенно родителей. Роль психотерапевта  заключается в том, чтобы дать толкование,  связывающее настоящее поведение с прошлым  опытом. Он также использует аспекты отношений между собой и различными членами семьи,  чтобы высветить их бессознательные идеи и чувства. Придерживаясь психоаналитической практики, психотерапевт не дает указаний. Работа Acker- man является важным примером этого вида  терапии.

Коммуникативные и системные методы

Эти методы во многом основаны на работах Haley (1963), Satir (1967) и Minuchin (1974) и  направлены скорее на изменение настоящего, чем на исследование прошлого. При этом  предполагается, что в семейных проблемах можно  проследить скрытые правила поведения, разногласия по поводу того, кто устанавливает эти правила, а также нарушенное общение. Задача  психотерапевта — раскрыть эти правила, помочь семье изменить их и улучшить общение. Роль психотерапевта указанные авторы  описывают несколько по-разному. Согласно Satir, психотерапевт выступает в роли наставника,  который обучает членов семьи общению. Minuchin отводит ему роль руководителя игры,  помогающего членам семьи исследовать их манеру  общения друг с другом и тем самым пролить свет на негласные правила, согласно которым они  взаимодействуют. Эти правила называются  структурой семьи, а метод — структурной семейной  терапией. Haley видит роль психотерапевта в том, чтобы подталкивать членов семьи к желаемым действиям и помогать в установлении целей. Он называет этот подход стратегической терапией.

Поведенческие методы

В основе поведенческих методов лежит идея, что поведение каждого индивидуума в семье  поддерживается постоянным социальным  подкреплением со стороны других ее членов.  Предполагается, что проблемы возникают в случаях, когда либо неосознанно подкрепляется нежелательное поведение, либо не вознаграждается  желательное поведение. Задача психотерапевта —  побудить членов семьи в первую очередь определить желательное поведение, а затем установить  контакты с другими, чтобы организовать более  адекватную систему подкрепления.

Эклектические подходы

В повседневной клинической практике,  особенно при лечении подростков, определенное место занимают простые краткосрочные  методы, имеющие целью вызвать ограниченные  изменения в семье. Для этого следует  сконцентрировать внимание на нынешней ситуации в семье и исследовать, как члены семьи общаются между собой. Количество членов семьи, принимающих участие в таких лечебных мероприятиях, следует определять скорее практически, чем  теоретически: так, некоторые из детей в семье могут быть еще слишком маленькими, а старшие дети  (например, студенты) — подолгу отсутствовать.  Сеансы могут проводиться с изменяющимися  интервалами, — например, вначале еженедельно, а затем—через каждые три недели, чтобы  предоставить семье достаточно времени для работы над проблемами, поднятыми в процессе терапии.

Показания и противопоказания

Семейная психотерапия используется  преимущественно при разрешении проблем,  возникающих у молодых людей, которые проживают со своими родителями. Skynner (1969) считает, что совместная семейная терапия наиболее полезна в двух случаях: когда родители не могут  справиться с поведением ребенка или подростка либо когда семья делает одного из своих членов «козлом отпущения», взваливая на него  ответственность за любые общие для всей семьи проблемы. Если один из членов семьи страдает серьезным заболеванием (например, тяжелым  депрессивным расстройством), которое само по себе  требует лечения, то семейная психотерапия может сочетаться с другими видами лечения. Так, для лечения депрессивного расстройства могут быть назначены антидепрессанты, в то время как  семейную терапию можно использовать при  любых семейных конфликтах, затягивающих  течение болезни. Аналогичным образом семейная терапия может быть применена при лечении  нервной анорексии после принятия  соответствующих мер для восстановления массы тела.  

ПСИХОТЕРАПИЯ В БОЛЬШИХ ГРУППАХ

Эта форма терапии характерна для  психотерапевтических сообществ и является также  частью ежедневной программы во многих  психиатрических отделениях. Большие группы обычно включают в себя всех больных и некоторых  сотрудников (или весь персонал) лечебного  отделения; количество участников составляет от 20 до 50 человек. На простейшем уровне такие группы позволяют больным выразить проблемы  совместной жизни. На более высоком уровне они могут попытаться изменить своих членов,  демонстрируя каждому из них примеры его нарушенного поведения или неадекватных реакций. В то же время пациенту оказывается поддержка другими членами группы, имеющими аналогичные  проблемы, и предоставляются возможности для  социального обучения. Подобные группы иногда превращаются в некий вид руководящего  органа, который формулирует правила и стремится навязать их. Поскольку большие группы могут вызывать много беспокойства среди больных и персонала, следует тщательно подготавливать новичков к этому опыту. Важно также защитить ранимых людей от нападок других членов  группы; необходимо внимательно следить за  состоянием пациентов, решая, могут ли они в данный момент участвовать в групповой терапии.

 

В качестве новых выделяется пять областей :перинатальный опыт, психодуховная практика, работа с телом, выразительное художественное творчество и применение древних систем целительства.

Перинатальный опыт.

Первичная интеграция.

-Соматотропная психотерапия.

-Холотропное сознание.

Осознание и психодуховная практика.

-Психотерапия ядерного процесса.

-Психосинтез.

-"Безглавый путь";

-Фокусирование.

Акцент на теле.

-Энергетика ядра;

-Пострайхианская психотерапия.

Акцент на экспрессии.

-Феноменологическая мультимедийная терапия;

-Танцевальная двигательная терапия;

-Работа с голосом.

Акцент на древних системах.

-Мужская терапия и патриархат;

-Астрологическое консультирование.

-  ОСОЗНАНИЕ И ПСИХОДУХОВНЫЕ ПРАКТИКИ.

Представляет собой исследование нашего бытия  в нынешнем состоянии и того, как выражаются в нём прошлые особенности и условия нашей жизни. Для изучения нашего внутреннего  процесса используется глубинная осознанность происходящего в настоящий момент.Эта осознанность охватывает наши энергии, ощущения, чувства, ментальные процессы и их телесное выражение.Целью яваляется не изменить наше переживание, но почувствовать наше отношение к нему так, чтобы сделать возможным проявление творчества и гибкости в обыденной жизни.Работа над ядерным процессом основана на понимании того, что в сознающем разуме присутствует глубинная мудрость, которая естественным путём приводит к исцелению. Интеграция и свобода происходят из инсайта, меняющего наше отношение к страданию, а также из глубокой связи между открытостью, состраданием  мудростью в самом сердце человеческого бытия. Психотерапия ядерного процесса развивалась в течении последних 20 лет.В методе сочетается как психоаналитические концепции Фрейда и Вильгейма Райха, так и практика гештальта.Но сама суть работы берёт своё начало в буддизме.

    Буддизм, как духовная практика, основывается  на глубоком понимании процессов сознания, бросая вызов многим положениям западного толка.Суть-внутреннее созерцание. Вместо поисков разумного понимания или развития "самосознания"эго эта практика обращена к глубинным уровням осознания с тем, чтобы проникнуть в процессы, участвующие в возникновении самого сознания."Сознательный разум" рассматривается как проявление процесса "оформления", который также выражается в нашем физическом строении, эмоциях и восприятиях.Всё это суть аспекты личности, которая является сиюминутным выражением обусловленного прошлого опыта.Привлечение внимания к самому себе процессу оформления открывает возможности выхода из этого искусственно сформированного "я", высвобождения творческой и духовной энергии "бессознательного разума" и соединения с нашим глубинным потенциалом ради чистой осознанности, сочувствия и любви