ПСИХИАТРИЯ, ПСИХОТЕРАПИЯ, ПСИХОЛОГИЯ

Термин "шизофрения", предложенный швейцарским психиатром Eugen Bleuler в 1908г., вытеснил термин "dementia praecox"(раннее слабоумие), который ранее ( в 1896г.) внедрил Emil Kraepelin. Kraepelin считал это расстройство разрушительным органическим заболеванием, а Bleuler - серьёзным повреждением разума - "расщеплением разума".

ОБЩИЕ АСПЕКТЫ.

ЭТИОЛОГИЯ.

Причина шизофрении не установлена, но к числу возможных причинных факторов относятся:

-  Генетические факторы - роль убедительно установлена (гомозиготных близнецов конкордатность составляет 47%, у гетерозиготных-12%).

-  Осложнения внутриутробного развития и родов.

-  Физические повреждения головного мозга.

-  Структурные аномалии головного мозга (иногда выявляется увеличение 3-го желудочка).

-  Нарушения со стороны  лобной доли - сниженное потребление глюкозы, уменьшенный размер.

-  Повышенный риск шизофрении отмечается при височнодолевой эпилепсии.

-  Дофаминовая гипотеза (избыток дофамина).

-  Вирусы.

-  Отсутствие определённой причины.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.

-  Риск заболевания шизофренией на протяжении жизни составляет 1%.

-  Ежегодная заболеваемость составляет 15-20 на 100000 населения.

-  Возникает обычно в позднем подростковом возрасте или вначале 3-го десятилетия жизни. Медиана возраста возникновения проявлений шизофрении составляет 30 лет. Средний возраст возникновения заболевания у мужчин несколько меньше, чем у женщин.

-  Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

-  Приблизительно 9-13% больных шизофренией предпринимают попытки самоубийства.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

-  Дезорганизованная (дезорганизация речи и поведения, сглаженность или неадекватность аффектов).

-  Кататоническая (каталепсия или ступор, повышенная двигательная активность, негативизм, мутизм, стереотипии, манерность, эхолалия и эхопраксия).

-  Параноидная (бред или галлюцинации, без признаков кататонической или дезорганизованной формы).

-  Недифференцированная (не укладывающуюся в критерии трёх описанных выше форм).

-  Резидуальная (при которой симптоматика остаётся, но не соответствует полным критериям) формы шизофрении.

ДИАГНОЗ.

Субъективные симптомы и объективные проявления.

Продромальные симптомы и проявления

Продромальные симптомы и проявления выявляются не всегда.

-  Нарушения деятельности в социальной и трудовой сферах.

-  Странности в поведении.

-  Депрессия.

-  Шизотипические расстройства личности.

Симптомы и проявления первого ряда.

Симптомы и проявления первого ряда имеют особую диагностическую ценность.

-  Восприятие собственных мыслей как произносимых вслух.

-  Слуховые галлюцинации "от третьего лица".

-  Голоса, комментирующие действия больного.

-  Трансляция, внедрение и изъятие мыслей.

-  Пассивность: восприятие собственных действий, как испытываемых, выполняемых или подвергающихся воздействию лиц или внешних факторов.

-  Галлюцинации соматической пассивности.

-  Бредовое восприятие.

Прочие симптомы.

-  Другие бредовые идеи.

-  Галлюцинации: любого вида чувствительности, особенно слуховые.

-  Нарушения речи: невнятность, недостаточная связность, неологизмы.

-  Раздражительное, чрезмерно настороженное или неконгруэнтное настроение.

-  Подозрительный и озабоченный внешний вид.

-  Вспыльчивость или странности в поведении.

-  Низкая самооценка.

-  Манерность и стереотипность в поведении.

-  Аутохтонный бред или бредовое настроение.

Хронический синдром.

-  Отсутствие драйва (побуждений, потребностей, стремлений) и безинициативность.

-  Самопренебрежение, притуплённый аффект, нарушение концентрации.

-  Возможны стойкий бред и галлюцинации.

Позитивные и негативные симптомы шизофрении.

Позитивные симптомы-избыточность поведения (избыточность/искажённость функий).

-  Бред.

-  Галлюцинации (слуховые, зрительные).

При первом появлении слуховых галлюцинаций, они обычно звучат негромко и издали, но со временем становятся громче. Если звук снова становится тише и отдалённее, слуховые галлюцинации обычно затихают и прекращаются. В большинстве случаев галлюцинации слуховые, и одновременно наличие слуховых и зрительных галлюцинаций маловероятно.

-  Враждебность.

-  Дезорганизованное мышление/поведение.

Негативные симптомы-дефицит поведения(снижение функций, недостаточность ухода за собой).

-  Алогизм (нарушение мышления, когда суждения не соответствуют законам логики).

-  Аффективная тупость.

-  Ангедония (утрата удовлетворения от действий, ранее его приносивших).

-  Асоциальность.

-  Абулия (неспособность к принятию решений).

-  Апатия (отсутсвие желаний, эмоций).

Частые варианты бреда.

Бред величия: Преувеличенное нереалистичное чувство важности, силы, индивидуальности. Например, больной считает себя президентом или богом.

Бред преследования: Больной уверен, что окружающие стремятся навредить или каким-то образом преследуют его. Например, он может считать, что ему отравляют пищу, или что за ним следят.

Бред отношения: Больной считает, что все в окружающем мире как-то связано с ним. Например, в телевизионной сводке новостей содержится какое-то специальное послание, обращение к нему лично.

Соматический бред: Нереалистичное представление о своём теле. Например, больной считает, что его мозг выгнивает.

Бред управления: Больной считает, что кто-то или что-то им управляет. Например, радиоантенны передают мысли и сообщают больному, что он должен делать.

 

Основные формы рассстройства мышления.

Обстоятельность: Чрезмерная и неуместная детализация при формулировании сути рассказа.

Конкретность: Неспособность к абстрагированию.Конкретность и буквальность в разговоре.

Ассоциации по созвучию: Ассоциирование слов по созвучности, а не по смыслу.

Утрата ассоциаций. Слабость связей между мыслями, которые могут быть вовсе бессвязными.

Тангенциальность (касательность): отклонение в ходе беседы от темы к теме, отсутствие формулировок собственноного мнения.

Неологизмы: "Создание"слов, имеющих смысл только для самого больного.

Словесная окрошка: Сочетание слов, не имеющих смысла и связи.

 

Четыре основных диагностических области, характеризующих шизофрению, предложенных Eugen Bleuler в 1911г.

-  Неуместный Аффект.

-  Утрата Ассоциаций.

-  Аутистичные мысли.

-  Амбивалентность.

Данные диагоностические области, помогают запомнить  как шизофрения сказывается на мышлении, настроении (уплощение), процессах мышления, способности к принятию решений.

Критерии для постановки диагноза шизофрения.

Длительность приступа должна быть не меньше 6 мес., включая продромальный и резидуальный период.В течение этого времени должны постоянно присутствовать негативные симптомы( алогичность, аффективная тупость, ангедония, асоциальность, абулия, апатия) или два и более из перечисленых ниже симптомов в смягчённом виде.В течение этого же периода должна наблюдаться острая фаза длительностью не менее месяца (на фоне лечения может быть короче), при которой наблюдаются два и более из перечисленных симптомов в развёрнутом виде.

1.  Бред

2.  Галлюцинации

3.  Дезорганизация мышления или речи (например, бессвязность, закупорка мышления, соскальзывание мышления).

4.  Дезорганизованное или кататоническое поведение.

5.  Негативные симптомы.

Эти симптомы должны приводить к нарушению жизнедеятельности (в быту, на работе, в школе, во взаимоотношениях с людьми) в течение значительного периода болезни, причём должно наблюдаться значительное ухудшение состояния по сравнению с исходным (до приступа). Как симптомы, так и связанные с ними нарушения не должны быть обусловлены соматическим заболеванием, употреблением наркотиков или лекарственных средств, проявлением шизоаффективного психоза или аффективного расстройства.

Обследование.

Методов обследования, имеющих диагностическое значение, нет. Однако необходимо исключить альтернативные, в т.ч. органические, причины и установить исходное состояние до начала лечения.

-  Психиатрическое обследование и исследование состояния интеллекта.

-  Шкала позитивных и негативных синдромов (Positive and Negative Syndrome Scale-PANSS).

-  Шкала патологических непроизвольных движений (Abnormal Involuntary Movement Scale-AIMS).

-  Скрининг для выявления наркотиков: особенно марихуаны и стимуляторов.

-  Развёрнутый общий анализ крови, концентрация электролитов в сыворотке крови, функциональное исследование печени, щитовидной железы, ЭЭГ, компьютерная томография головы (при наличии возможностей), серологическое исследование для выявления сифилиса - рутинные исследования для исключения органических причин.

Дифференциальный диагноз.

-  Психозы обусловленные приёмом психотропных лекарственных средств или веществ, алкоголя.

-  Расстройство настроения с психотическими симптомами.

-  Шизофреноподобное расстройство.

-  Шизоаффективное расстройство.

-  Бредовое расстройство.

-  Аффективные нарушения.

-  Другие параноидные нарушения.

-  Психомоторные припадки.

-  Другие диффузные или очаговые поражения головного мозга.

-  Расстройства личности.

-  Культурально или религиозно обусловленные особенности поведения могут быть ошибочно приняты людьми, не знакомыми с особенностями этой культуры или религии, за психическое заболевание.

-  Соматическое заболевание, сопровождающиеся психотическим эпизодом.

 

Отравления и авитаминозы.

-  Лекарственные и наркотические психозы (чаще всего вызванные амфитаминами, кокаином, ЛСД, сердечными гликозидами, кортикостероидами, дисульфирамом)

-  Алкогольный галлюциноз

-  Энцефалопатия Вернике

-  Корсаковский синдром

-  Бромизм и отравления тяжёлыми металлами

-  Пеллагра и другие авитаминозы

-  Уремия и печёночная недостаточность

Инфекции

-  Сифилис

-  Токсоплазмоз

-  Вирусный энцефалит

-  Абсцессы головного мозга

-  Шистосомоз

Неврологические заболевания

-  Эпилепсия

-  Первичные и метастатические опухоли мозга

-  Болезнь Альцгеймера

-  Состояние после энцефалита

Сердечно-сосудистые заболевания

-  Сердечная недостаточность

-  Гипертоническая энцефалопатия

Эндокринные заболевания

-  Тиреотоксикоз

-  Гипотиреоз

-  Синдром Кушинга

Наследственные и метаболические расстрйства

-  Острая порфирия

-  Гомоцистинурия

-  Болезнь Нимана-Пика

-  Нарушения электролитного балланса

-  Сахарный диабет

Коллагенозы

-  Волчаночный артериит головного мозга

При шизофрении расстройства сохраняются на протяжении не менее 6 мес., являются хроническими и прогрессирующими.

Лечение.

Цели лечения

Лечение в остром периоде: Обеспечение безопасность (больного и окружающих) и устранение психотических проявлений. Долговременное лечение: Обеспечение социальной еабилитации, предотвращение рецидивирования и недееспособности.

До достижения контроля над позитивными симптомами лечение следует проводить в специализированном учреждении. Показания к госпитализации при шизофрении в целях зашиты Защита жизни и репутации больного. Защита отдельных лиц или общества от больного. Удаление больного из вредной среды. Наблюдение. Специальные методы исследования (например, терапевтические - Убеждение больного и его семьи начать и продолжать лечение, изменить образ жизни. Медикаментозное лечение - сложное лечение, невозможное в амбулаторных условиях, интенсивное лечение потенциально токсичными средствами или режим лечения, требующий тщательного наблюдения, обеспечение приема лекарственных средств больными, находящимися в болезненном состоянии или не выполняющими врачебные предписания по иным причинам. Семейные и социальные показания (в настоящее время редко учитываются в связи с дороговизной лечения и тенденцией к сокращению сроков госпитализации) социальная реабилитация, групповая психотерапия (в том числе восстановление социальных навыков и обязанностей), привлечение в психотерапевтические группы, облегчение ситуации в семье, изучение семейных отношений в спокойной обстановке. Методы лечения, невозможные вне больницы (например, электросудорожная терапия) Критически важное значение имеет тщательность социальной поддержки. Чрезмерная стимуляция приводит к обострению, а недостаточная стимуляция к усугублению отрицательной симптоматики. Выраженная эмоциональность в семьях (враждебность, критические комментарии, чрезмерно эмоциональная сопричастность) неблагоприятно сказывается на прогнозе. Больному может быть лучше проживать вне семьи (в специализированном общежитии). Улучшение прогноза может быть достигнуто проведением специальной работы в семье с целью уменьшения выражения эмоций. Существуют разнообразные спепиализированные учреждения для дневного нахождения больных. Больным следует настоятельно рекомендовать избегать приема наркотических и других психотропных средств.

Лекарственное лечение

При лечении больных в острой фазе шизофрении и для предотвращения рецидивирования обычно необходимо применение антипсихотических лекарственных средств. При остром психотическом эпизоде может потребоваться применение мощных антипсихотиков (галоперидол). "Давние" типичные антипсихотики (хлорпромазин, трифторперазин, галоперидол) эффективны в отношении большей части позитивных симптомов и менее эффективны в отношении негативных симптомов. "Новые" атипичные антипсихотики (рисперидон, оланзапин, арипипразол и др.) воздействуют как на позитивные, так и на негативные симптомы. У больных, плохо соблюдающих предписанное лечение, предпочтительно парентеральное введение антипсихотиков в депонированных лекарственных формах раз в 1-4 недели. У враждебно настроенных больных — парентеральное введение дроперидола или галоперидола. Клозапин может быть применен у отдельных больных, резистентных к другому лекарственному лечению. Он более эффективен, но его применение сопровождается риском агранулоцитоза, что обусловливает необходимость в специализированном мониторинге. Антихолинэргические лекарственные средства (напр., пропиклидин) уменьшают выраженность экстрапирамидных явлений при применении нейролептиков. Рутинное применение не показано (возможно усугубление поздней дискинезии и развитие патологического пристрастия). При акатизии альтернативой может быть применение пропранолола. Стабилизаторы настроения (карбамазепин, вальпроаты): особенно при выраженности аффективных симптомов.

Другие лечебные подходы

Электросудорожная терапия, в частности — при ступоре. Интенсивная психотерапия - не оказывает благоприятного действия, но поддерживающие взаимоотношения необходимы. Познавательная и поведенческая терапия — могут быть использованы при стойких проявлениях и нежелательном поведении.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ

Осложнения:

Склонность к совершению преступлений (риск совершения убийств).

Самоубийства: причина 10% смертельных исходов.

Депрессия: часто отмечается после острого эпизода.

Водная интоксикация: редко встречается, но может быть летальной.

Кататонический ступор: встречается редко, но может быть летальным.

Нарушение дееспособности — часто подвергает больных опасности стать жертвами преступлений или махинаций, в частности имущественных.

Прогностические признаки при шизофрении неблагоприятные: постепенное начало - Аутизм - Аффективная тупость - Слабо выраженная агрессивность - Выраженный бред преследования и другие - параноидные симптомы - Наличие шизоидной или асоциальной психопатии - Гебефрения - Ясное сознание - Шизофрения в семейном анамнезе - Отсутствие семьи - Отсутствие аффективных расстройств в семейном анамнезе.

Благоприятные: Острое начало - Депрессия - Хорошая социальная адаптация до приступа - Выраженная агрессивность - Чувство вины, мысли о смерти - Напряженность и тревожность -Явные провоцирующие факторы - Спутанность сознания - Отсутствие шизофрении в семейном анамнезе - Наличие семьи - Аффективные расстройства в семейном анамнезе.

Последующее наблюдение.

Обычно при шизофрении необходимо пожизненное ведение больного. Целесообразно, чтобы больной находился под наблюдением социального работника и психиатра по месту жительства. Программный подход к оказанию помощи обеспечивает своего рода каркас для наблюдения за ранимым больным и предписывает ответственное лицо. Следует контролировать риск самоубийства и агрессивного поведения.Чрезвычайно важное значение имеет тщательное консультирование в отношнии проживания и трудоустройства. В долгосрочном лечении может быть полезным поддерживающее лечение нейролептиками.Больным и опекунам очень помогает поддержка и образование.

Просвещение родных больного.

Просвещение больного и его семьи чрезвычайно важно для замедления или предотвращения прогрессирования болезни, предотвращения рецидивирования и развития долговременной несостоятельности. Направление больного и родных в соответствующие общественные организации поддержки и в социальные службы. Необходимо просвещать больных и их родных в отношении важности приема антипсихотиков для предотвращения развития рецидива. Следует обратить их внимание на то, что необходимость в приеме лекарств может сохраняться пожизненно. Известно, что у больных, которые проживают с чрезмерно эмоциональными родственниками, проявляющими критичность, настойчивость, враждебность,излишнее участие, вероятность рецидивирования выше, чем у больных, которые проживают в семьях, не проявляющих чрезмерной эмоциональности. Эта закономерность сохраняется даже при приеме антипсихотиков. Достигнув стабилизации состояния на фоне лекарственного лечения, многие больные самовольно прекращают прием лекарств, решив, что они им больше не нужны, отрицая факт болезни, или считая себя выздоровевшими. Важно добиться понимания больным необходимости пожизненного приема лекарств для предотвращения рецидивирования болезни. Некоторые антипсихотики вызывают увеличение массы тела, потому больному следует рекомендовать систематически контролировать массу тела и избегать избыточности в питании. Лечение антипсихотиками может провоцировать развитие диабета, особенно при наличии факторов риска (диабет у родных, ожирение, сниженная переномость нагрузки глюкозой). Потому необходим периодический лабораторный скрининг для своевременного выявления развития диабета. Больные могут прекращать прием лекарств из-за развития неблагоприятных явлений. Необходимо вовлечь больного в обсуждение его лекарственного лечения, чтобы он принимал некоторое участие в выборе возможных вариантов. Новые атипичные антипсихотики характеризуются лучшим профилем безопаности, но при назначении того или иного лекарственного средства важно принимать во внимание опасения больного в отношении возможных проблем при лечении (увеличение массы тела, экстрапирамидные симптомы), поскольку при их возникновении можно внести соответствующие поправки в проводимое лечение. Важно обратить внимание больного и его родных, что на протяжении лечения может понадобиться периодически выполнять лабораторные анализы. Ранняя диагностика, раннее лечение, поддерживающее антипсихотическое лечение и поддержка со стороны семьи — критически важные факторы, способствующие замедлению прогрессирования болезни, сохранению функциональной и социальной состоятельности больных.

ПРИЁМ ВЕДЁТСЯ СОГЛАСНО ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ЗАПИСИ

ПО ТЕЛЕФОНУ (044) 383-97-60, (044) 460-99-99, (098) 195-46-87

"САРВА МАНГАЛАМ!">