![]() |
![]() |
![]() |
![]() |
![]() |
![]() |
![]() |
![]() |
![]() |
![]() |
|
Добро пожаловать, странник!
НАВЯЗЧИВЫЕ СОСТОЯНИЯ И СТРАХИГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА. Тревожные расстройства включают широкий спектр расстройств от очень специфических, таких как фобии, до генерализованного тревожного расстройства, имеющего всеобъемлющий характер и переживаемого как благоговейный страх или мрачные предчувствия. К тревожным расстройствам относятся также паническое расстройство, агорафобия (избегание мест, нахождение в которых может вызвать панику), социальная фобия, обсессивно-компульсивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, острое стрессовое расстройство, неуточнённое тревожное расстройство. Некоторая степень тревожности играет положительную роль, мотивируя нас к лучшим свершениям. Избыточная тревожность может быть травмирующей и обуславливать развитие реакции "сражение или бегство" (fight jr flight). Человек в состоянии "сражения"-всегда готов к какой-то воспринимаемой агрессии и неспособен к расслаблению, а "беглец" (человек в состоянии "бегства") - "застывает"от тревоги и может избегать огорчительных ситуаций или "разобщаться" ("покидать своё тело"). Никакое из крайних нарушений (ни полное отсутствие тревожности, ни выраженная тревожность) не является благоприятным и может приводить к физическому или эмоциональному истощению. ЭТИОЛОГИЯ. Непосредственные причины тревожности при тревожных расстройствах неизвестны.
Как генерализованное тревожное расстройство, так и паническое расстройство связаны с событиями и радикальными изменениями в жизни, иногда могут быть отсроченной реакцией на события. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Панические атаки наиболее часты в возрасте 15-24 года, и в этой возрастной группе годовая частота их возникновения составляет приблизительно 2%. В общей популяции годовая частота составляет приблизительно 1%. Генерализованные тревожные расстройства встречаются гораздо чаще, и годовая частота их возникновения составляет приблизительно 6%. Более чем в половине случаев возникает в детском и подростковом возрасте. Четыре уровня тревожности. Лёгкая тревожность. Может мотивировать к лучшим свершениям. Помогает сконцентрироваться на актуальной ситуации. Например, тревожность такого рода часто испытывают актёры перед выходом на сцену. Умеренная тревожность. Тревожность, поднявшаяся до того уровня, при котором ограничивается сфера восприятия . При этом уровне тревожности у человека возникают трудности с восприятием окружающего мира, хотя он может выполнять команды и распоряжения. Выраженная тревожность. Дальнейшее нарастание тревожности достигает уровня, когда человек оказывается не в состоянии воспринимать окружающий мир, за исключением некоторых деталей. Возможно развитие физических симптомов, таких как потливость и сердцебиение. Целью является облегчение тревоги. Паническая тревожность. Тревожность достигает уровня ужаса, когда единственным стремлением человека является спасение (зачастую от "надуманной опасности"). В этот момент общение с человеком невозможно. Распознавание уровня тревожности имеет большое значение для определения вмешательства. Важно осуществить соответствующее вмешательство для обуздания тревожности до неё наростания. При умеренном уровне тревожности необходимы чёткие , короткие, прямые команды, напр. "Иван Иванович, сядьте". ДИАГНОЗ. Cубъективные симптомы.
ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ТРЕВОЖНОСТЬ. - Нахмуренный лоб, встревоженный вид, отсутствие уверенности в себе свидетельствуют о долговременной тревожности. - Тахикардия: частота сердечных сокращений 80-100 в минуту. - Потливость. - Расширенные зрачки. - Видимый тремор. ПАНИКА. Врачу редко доводится видеть приступ паники "вживую", поскольку в условиях лечебного учреждения больные чувствуют себя в большей мере в безопасности. К числу проявлений, обнаруживаемых при обследовании, относятся следующие: - Страх наступления приступа паники. - Потребность в утешении в отношении того, что сердечный приступ или другое острое соматическое расстройство не является неизбежным. - Желание подвергнуться всестороннему физикальному обследованию. - Физиологические проявления тревожности (обычно не отличаются от таковых при генерализованной тревожности). Обследование. При обследовании больного в состоянии тревожности необходима осторожность, поскольку оно может обусловить ипохондрическую обеспокоенность и усугубить тревожность. Однако если тревожность впервые возникла в среднем возрасте или позже, то она может быть обусловлена органическими причинами. Функциональные исследования щитовидной железы, развёрнутый общий анализ крови, неврологическое обследование могут быть показаны, если тревожность имеет эпизодический характер, изменяется на протяжении суток, или имеет стойкую связь с конкретными соматическими симптомами. Редкими, но поддающимися лечению причинами тревожности могут быть эпилепсия или феохромоцитома. Дифференциальный диагноз. - Расстройство адаптации. - Пост -травматический стресс, тревожность вследствие серьёзного экстраординарного события (например, изнасилование, серьёзное стихийное бедствие). - Ипохондрия, соматоформные расстройства, тревожность, вследствие страха болезни или поглощённости соматическими симптомами. - Органические психозы, шизофрения, аффективные психозы, тревожность вследствие психотических симптомов, например бреда или галлюцинаций. - Агорофобия, социальные или простые фобии, тревожность вследствие конкретных стимулов, сопровождающаяся избеганием этих стимулов. - Сочетание тревожности и депрессивного расстройства, депрессивный эпизод, тревожность вследствие депрессивных симптомов. - Злоупотребление алкоголем, приём наркотических или психотропных средств. - Злоупотребление напитками содержащими кофеин. - Тревожность в связи с соматическим заболеванием, в частности при феохромоцитоме, тиреотоксикозе. Состояния, для которых характерна выраженная тревога.
Д иагностические критерии генерализованного тревожного расстройства (невроз тревоги)[Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV)]. Тревожные опасения или тревога, наблюдающиеся почти ежедневно в течение 6 мес и более, с трудом поддающиеся произвольному контролю и не ограниченные конкретными обстоятельствами и ситуациями. Субъективные причины опасений или тревоги не должны ограничиваться только теми, которые характерны для заболеваний I оси DSM (например, боязнь панических приступов при паническом расстройстве, боязнь заражения при неврозе навязчивых состояний). Практически ежедневно в течение указанного периода должны присутствовать по крайней мере три из перечисленных ниже симптомов; они не должны быть обусловлены приемом наркотиков и лекарственных средств, соматическим состоянием, аффективным расстройством, психозом или общим расстройством развития.Эти симптомы, а также опасения и тревога должны быть достаточно выражены для того, чтобы привести к значительному субъективному дискомфорту или социальной дезадаптации:
Диагностические критерии панического расстройства. [Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV)]. Основной признак панического расстройства — панический приступ. Это период сильнейшего страха, дисфории и соматического дискомфорта, длительностью 5-30 мин. Приступы должны повторяться, и по крайне мере некоторые из них должны развиваться спонтанно (хотя часть приступов могут быть ситуационно спровоцированными). Эти приступы не должны быть обусловлены приемом наркотиков, лекарственных средств или соматическими заболеваниями. По крайней мере один из приступов должен сопровождаться периодом тревожного ожидания последующих приступов, страха умереть или сойти с ума во время приступа, вторичными поведенческими нарушениями (например, избеганием устрашающих ситуаций). Длительность этого периода должна быть не меньше месяца. Во время приступа должны наблюдаться по крайней мере четыре из перечисленных ниже симптомов.
Простая фобия - это стойкая интенсивная ситуационная тревога, моментально возникающая в ответ на предъявление известного устрашающего раздражителя (или попадания в устрашающую ситуацию). Больной понимает, что его тревога не обоснована, но предпочитает не бороться с ней, а избегать устрашающих раздражителей, даже если такое избегание и возникающая в связи с ним тревога ожидания мешают нормальной жизнедеятельности или вызывают значительный дискомфорт. Простые фобии разделяют на пять типов.
Диагностические критерии социофобии. [Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV)]. Социофобия - это постоянное интенсивное ситуационное (например, во время общественных мероприятий, выступлений) состояние тревоги, возникающее в присутствии посторонних людей или при привлечении внимания окружающих. Больные боятся либо оказаться смешными или униженными, либо собственного смущения и скованности. Они предпочитают избегать таких ситуаций, даже несмотря на то, что знают, что их тревога не обоснована и что их поведение и связанная с ним тревога ожидания мешают нормальной жизнедеятельности и вызывают значительный дискомфорт. Если же больные и не уходят от подобных ситуаций, то тревога, дискомфорт и другие тягостные ощущения не оставляют их. Тревога не должна быть обусловлена объективным состоянием (например, боязнью не справиться с лекцией в связи с заиканием). В DSM-1V выделяется генерализованный тип социофобии, при котором тревога возникает в большинстве ситуаций общения с людьми Диагностические критерии посттравматического cтрессового расстройства [Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-FV)].Посттравматическое стрессовое расстройство* развивается в ответ на психотравмируюшие экстремальные воздействия, при которых человек: 1) является участником или свидетелем событий, сопряженных с тяжелыми травмами, гибелью или угрозой гибели людей или угрозой ему самому (например, изнасилование); 2) испытывает сильнейший страх, тревогу или беспомощность. Спустя некоторое время после таких событий возникают патологические проявления, связанные с воспоминаниями о пережитых событиях. Они вызывают выраженный дискомфорт или нарушения жизнедеятельности. Для постановки диагноза хотя бы одно из этих проявлений должно сохраняться не менее месяца, даже если психотравмируюшего воздействия больше нет. 1. Повторяющиеся навязчивые гнетущие воспоминания (образы, мысли, ощущения). 2. Повторяющиеся тяжелые сновидения, включающие сцены из пережитых событий. 3. Яркие повторные переживания пережитых событий (в том числе иллюзии, галлюцинации, реминисценции).4. Выраженные тревога и дискомфорт от напоминаний или намеков на пережитые события. 5. Физиологические(вегетативные) реакции, провоцируемые напоминаниями или намеками на пережитые события. Характерны чувство оцепенения и стремление избегать напоминаний о пережитых событиях. Эти проявления длятся не менее месяца; для постановки диагноза должны присутствовать не менее трех из перечисленных ниже симптомов.
В течение месяца или более должна отмечаться повышенная возбудимость, проявляющаяся не менее чем двумя из перечисленных ниже симптомов.
DSM-IV выделяют варианты посттравматического стрессового расстройства: острое
(длительность Цели лечения 1. Устранение симптомов. 2. Обучение больного раннему выявлению возникновения тревоги. 3. Обучение больного методикам преодоления стресса и методикам релаксации. Общие аспекты лечения Говорят, что достаточное количество хорошей пищи - лучший транквилизатор в мире. Потому неудивительно, что некоторые страдающие тревожностью люди, используя еду как решение этой проблемы, переедают, в результате чего приобретают избыточный вес. Это может решать проблему тревожности (качественно выполненные исследования показали, что люди с избыточной массой тела менее склонны к тревожности, чем худощавые), но не улучшает их здоровье в целом. Поскольку тревожные люди видят неприятности в каждом углу, они часто ограничивают свой образ жизни. Крайним проявлением такой ситуации может быть агорафобия с отказом от выхода из дому.
Факторы, определяющие выбор терапии и прогноз при тревожных расстройствах
Лекарственное лечение
Нефармакологическое лечение Психологическое лечение включает следующие подходы: Обучение релаксации имеет некоторую ценность (но менее эффективно, чем другие, более интенсивные методы) и может быть очень дешевым.
Социальная фобия - вследствие самоосмысления приступов тревожности. Прогноз Прогноз, в общем, благоприятен, за исключением случаев, когда симптомы возникли в молодом взрослом возрасте и сопровождаются расстройствами личности. Наблюдение и ведение Целесообразно относиться к лекарственному лечению как к временной мере, за исключением больных со стойкой тревожностью. Долговременное лечение должно основываться на психологических методах, при которых ниже вероятность рецидивирования и улучшается самооценка. Просвещение семьи
Членам семьи важно понимать важность ранней диагностики и лечения тревожных расстройств, поскольку эти расстройства имеют хронический характер, и при непринятии соответствующих мер со временем усугубляются и хуже поддаются лечению.
Основные элементы программ предотвращени тревоги и стресса (пять "П") [R.I. Shader, Stress, fear, and anxiety. In J.P. Tupin, R.I. Shader, and D.S. Harnett (eds.), Handbook of Clinical Psychopharmacology. Northvale, NJ: Aronson, 1988, pp. 73-96] Способ борьбы с профессиональным стрессом - программа "Стоп стресс" [R.I. Shader, Stress, fear, and anxiety. In J.P. Tupin, R.I. Shader, and D.S. Harnett (eds.), Handbook of Clinical Psychopharmacology. Northvale, NJ: Aronson, 1988, pp. 73-96]
ОБСЕССИВНО - КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО. Этиология К числу возможных причин относятся следующие:Биологическая теория
Психоаналитическая теория
Поведенческие и познавательные теории
Эпидемиология
ДИАГНОЗ Субъективные симптомы:
Объективные проявления
Обследование Цель обследования заключается в достижении формулировки проблемы и оценке возможностей лечения, на основании исключения депрессии, злоупотребления психотропными средствами и алкоголем, психоза, органических причин.Поведенческий анализ Детальное рассмотрение проблем, например применение мнемотехники по Лазарусу (Lasarus):В = Behaviour = поведение А = Affect = аффект S = Sensations = ощущения I = Imagery = совокупность мысленных образовС = Cognition = познавательные способности I = Interpersonal relationships = межличностные отношения D = Drugs = наркотики В дополнение к этому, необходимо выявить поддерживающие факторы, поведенческие реакции избегания, собрать развернутый психиатрический и медицинский анамнез, оценить состояние интеллекта. Установлению продолжительности и частоты проблемного поведения, как на этапе первоначального обследования, так и при последующей оценке изменений в состоянии больного, помогает проводимый больным само-мониторинг, например с применением дневника. ОпросникиСпециальные опросники, применяемые для измерения выраженности проблемы и для мониторинга изменений в ходе проведения лечения. В частности. Шк&та обсессивно-компульсивного расстройства по Йел-Браун (Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale - Y-BOCS). Поведенческие тесты Помогают психотерапевту непосредственно наблюдать за проблемным поведением. Например, в качестве теста для оценки больного со страхом "заражения возбудителями" можно попросить больного дотронуться к загрязненным предметам — ковру,дверной ручке, и обратить внимание на выполнение после этого ритуальных действий, например — мытья рук. Дифференциальный диагноз
ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения
Лекарственное лечение Лекарственное лечение может быть целесообразным при наличии у больного депрессии, хотя у 40—60% больных лекарственное лечение не приводит к сколько-нибудь существенному благоприятному действию. Следует иметь в виду, что прекращение лечения часто сопровождается рецидивированием. Может понадобиться продолжать лечение на протяжении лет.
Поведенческая и познавательная терапия: Метод выбора. Предотвращение воздействия пусковых факторов и ответа на них: должно быть продолжительным, в обычных для больного условиях, с постепенным нарастанием интенсивности (пока больной в состоянии выносить вмешательство), и с активным участием больного. Другие методики: моделирование, формирование, побуждение и навязывание ритма, прекращение мыслей. Обучение формированию навыков: произвольный вызов мысли, повторное записывание мысли, прослушивание замкнутой в петлю магнитофонной записи. Познавательная терапия: Сверхценные идеи могут поддаваться этому лечебному подходу. Психохирургия: Стереотаксическая лимбическая лейкотомия: у больных с тяжелым обсессивно - компульсивным расстройством, не поддающихся другим лечебным подходам применяется редко). Психодинамическая психотерапия: Применима только у больных с чертами навязчивости, но не при обсессивно - компульсивном расстройстве.В ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ Осложнения Эпизоды депрессии: Попытки самоубийства предпринимаются часто, хотя и реже, чем у больных с другими депрессиями. Прогноз
Наблюдение и ведение
Причины безуспешности лечения
ПРИЁМ ВЕДЁТСЯ СОГЛАСНО ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ЗАПИСИПО ТЕЛЕФОНУ (044) 383-97-60, (044) 460-99-99, (098) 195-46-87
![]() |