Наличие соматической симптоматики при отсутствии сколько-нибудь существенных физических причин — явление, часто встречающееся как среди населения в целом, так и среди тех, кто обращается к врачам общей практики (Goldberg, Huxley 1980) или лечится в больницах общего профиля (Mayou, Hawton 1986). Большинство соматических симптомов являются преходящими.

 Психические расстройства, проявляющиеся соматическими симптомами и не связаны с психическими нарушениями; у многих пациентов состояние улучшается, когда они начинают придерживаться рекомендаций, данных им врачом, а также под влиянием проведенной с ними разъяснительной работы. Гораздо реже симптоматика оказывается устойчивой и трудно поддается лечению; совершенно  нетипичны те составляющие очень малый процент случаи, когда больной по этому поводу наблюдается у психиатра (Barsky, Klerman 1983).

Психические расстройства, проявляющиеся соматическими симптомами, гетерогенны и с трудом поддаются классификации. Термин  ипохондрия употребляется в широком смысле для обозначения всех психических заболеваний с выраженной соматической симптоматикой и в более узком — по отношению к особой категории заболеваний (см.: Кепуоп 1965 — исторический обзор).

В настоящее время обычно предпочтение отдается термину соматизация, но и его, к сожалению, употребляют по меньшей мере в двух значениях, трактуя либо как психологический механизм, лежащий в основе формирования соматических симптомов, либо как подкатегорию соматоформных расстройств в DSM-III. Вероятно, большинство соматических симптомов, возникающих при отсутствии физической  патологии, отчасти можно объяснить неправильной интерпретацией нормальных телесных ощущений; некоторые случаи следует отнести к тривиальным соматическим жалобам или к нервно-вегетативным проявлениям тревоги. Предрасполагать к соматизации или усиливать ее могут некоторые социальные и психологические факторы, например прошлый опыт друзей или родственников, чрезмерная забота членов семьи о больном. От культуральных особенностей во многом зависит, насколько пациент склонен описывать испытываемый им дискомфорт скорее с точки зрения телесных ощущений, чем в выражениях, характеризующих  психологическое состояние удовлетворяло пациента. Необходимо обращать внимание на любые мысли или проявления специфического поведения, которыми  сопровождаются у больного соматические симптомы, а также на реакцию родственников. Важно получить сведения не только от самого пациента, но и от других информаторов.

Следует особо подчеркнуть важный момент, касающийся постановки диагноза. В случаях, когда у пациента наблюдаются необъяснимые соматические симптомы, психиатрический диагноз может быть поставлен только при наличии позитивных оснований для этого (т.е. психопатологической симптоматики). Не следует считать, что если соматические симптомы появляются в связи со стрессовыми событиями, то они непременно имеют психологическое происхождение. Ведь подобные события случаются достаточно часто, и вполне вероятно, что они могут случайно совпасть по времени с соматическим заболеванием, еще недиагностированным, но уже достаточно развившимся, чтобы давать такие симптомы. В DSM-IIIR ипохондрия определяется как «озабоченность (поглощенность) страхом перед возможным наличием серьезного заболевания или убежденность в его наличии, основанная на том, что больной интерпретирует различные соматические проявления, ощущения как свидетельствующие о соматическом заболевании.

Адекватное физикальное обследование не подтверждает факта наличия какого-либо соматического расстройства, которое могло бы быть причиной таких физических признаков или ощущений либо оправдывало бы их трактовку как доказательств существования болезни. Опасения по поводу возможного заболевания или  уверенность в его наличии упорно сохраняются, несмотря на все разъяснения медицинских  работников, вопреки их стараниям разубедить пациента». Далее оговорены условия,  преследующие цель исключить больных с паническим расстройством или бредом, а также указано, что диагноз ипохондрии ставится в случае, если жалобы соответствующего характера предъявляются как минимум в течение шести месяцев.

ИСКУССТВЕННОЕ (ИСКУССТВЕННО ВЫЗВАННОЕ, ПАТОМИМИКРИЧЕСКОЕ) РАССТРОЙСТВО

Категория искусственных расстройств в DSM-IIIR охватывает «намеренное вызывание или симуляцию соматических и психологических симптомов, что может быть обусловлено потребностью играть роль больного». Выделяются три подкатегории: для случаев только с психологическими симптомами, только с соматическими симптомами и для случаев, когда присутствуют и те, и другие. Крайняя форма расстройства  широко известна как синдром Мюнхгаузена. В отличие от симуляции искусственное  расстройство не связано с какими-либо внешними стимулами, например с заинтересованностью в получении денежной компенсации.

Наиболее распространенные синдромы искусственного расстройства включают искусственно вызванный дерматит (Sneddon 1983), пирексию неизвестного происхождения, геморрагическое расстройство (Ratnoff 1980), лабильный диабет (Schade et al. 1985). Психологические синдромы включают симуляцию психоза (Hay 1983) или горя по поводу мнимой утраты. (См.: Folks, Freeman 1985—обзор, посвященный  искусственному расстройству).

Синдром Мюнхгаузена

Asher (1951) предложил термин «синдром Мюнхгаузена» для случаев, когда больной «поступает в стационар с острым, по всей видимости, заболеванием, клиническая картина которого дополняется вполне правдоподобным или же драматизированным анамнезом. Обычно рассказываемые таким пациентом истории построены в основном на лжи. Вскоре выясняется, что он уже успел побывать во множестве больниц, обманув поразительное количество медицинских работников, и почти всегда выписывался из клиники наперекор рекомендациям врачей, предварительно учинив докторам и медсестрам безобразный скандал. У больных с этим состоянием, как правило, очень много шрамов, что является одним из наиболее характерных признаков». Синдром Мюнхгаузена наблюдается главным образом в юношеском возрасте; среди мужчин он более распространен, чем среди женщин. Могут присутствовать симптомы любого рода, в том числе и психопатологические; они сопровождаются грубой ложью (pseudologia fantastica), включающей вымышленные имена и придуманный медицинский анамнез (см.: King, Ford 1988). Некоторые больные с этим синдромом умышленно наносят себе ранения; встречается также намеренное самоинфицирование. Многие подобные пациенты требуют сильных анальгетиков. Нередко они пытаются помешать врачам получить о них объективные сведения и препятствуют проведению диагностических исследований.

Выписываются они всегда раньше срока. При получении более полной информации о больном обнаруживается, что в прошлом он неоднократно симулировал различные болезни. Такие больные страдают глубоким  расстройством личности и часто сообщают о лишениях, тяжелых переживаниях и невзгодах, перенесенных в ранние периоды жизни. Прогноз неопределенный, но, по-видимому, чаще исход бывает плохим; правда, есть и публикации об успешном лечении синдрома, однако подобные случаи редки.

СИМУЛЯЦИЯ

Симуляция — это умышленная имитация или преувеличение симптомов с целью обмана. В DSM-IIIR симуляция классифицируется на оси V и, по определению, отличается от искусственного (патомимикрического) расстройства наличием внешних побудительных причин, мотивирующих предъявление намеренно вызванной симптоматики, тогда как при искусственном расстройстве такие внешние стимулы отсутствуют, а аналогичное поведение определяется только внутренней психологической потребностью  играть роль больного. Симуляция чаще всего наблюдается среди заключенных, военных, а также среди тех, кто претендует на получение денежной компенсации в связи с несчастным случаем. 

Прежде чем вынести окончательное заключение о симуляции, следует обязательно провести полное медицинское освидетельствование. Если в итоге ставится именно такой диагноз, о результатах  обследования и выводах врача надлежит тактично сообщить пациенту. Следует побуждать его к поиску более адекватных методов решения проблем, подтолкнувших к попытке симуляции; в то же время врач должен принять возможные меры для сохранения репутации пациента.

ПРИЁМ ВЕДЁТСЯ СОГЛАСНО ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ЗАПИСИ

ПО ТЕЛЕФОНУ (044) 383-97-60, (044) 460-99-99, (098) 195-46-87