ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА.

 Психосоматические расстройства — группа болезненных состояний, возникающих на основе взаимодействия психических и соматических факторов и проявляющихся соматизацией психических нарушений, психическими расстройствами, отражающими реакцию на соматическое заболевание, или развитием соматической патологии под влиянием психогенных факторов.

Выделяют следующие группы: Соматизированные психические (соматоформные) реакции, формирующиеся при невротических или конституциональных расстройствах (неврозы, невропатии). Психогенные реакции (нозогении), возникающие в связи с соматическим заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего события) и относящиеся к группе реактивных состояний. Реакции по типу симптоматической лабильности — психогенно провоцированная манифестация либо экзацербация соматического заболевания (психосоматические заболевания в традиционном их понимании). Реакции экзогенного типа (соматогении), манифестирующие вследствие воздействия соматической вредности на психическую сферу и относящиеся к категории симптоматических психозов, т.е. к категории экзогенных психических нарушений. 

Психопатологические проявления соматоформных расстройств чаще всего образуют симптомокомплексы, обозначаемые как конверсионное, соматизированное, хроническое соматоформное болевое расстройство. Для конверсионного расстройства характерны разнообразные патологические телесные ощущения, имитирующие топографически ограниченные нарушения чувствительности (кожные анестезии или гиперестезии, частичная или полная потеря зрения, слуха или обоняния), нередко сопряженные с нарушениями моторики или координации (парезы, параличи, явления астазии-абазии), психалгиями и телесными фантазиями.

В клинической картине при телесных фантазиях наряду с элементарными и нестойкими болевыми ощущениями наблюдаются более сложные: ощущения надувающегося шара в животе, обруча, охватывающего лоб в виде болевого пояса или вбитого гвоздя (clavus hystericus), кома в горле (globus hystericus), воспринимаемого как объемное образование и пр. В качестве облигатных признаков конверсионного расстройства рассматриваются демонстративная выразительность и наглядность клинических феноменов с оттенком утрированности и нарочитости. Манифестация конверсионных расстройств, провоцируемая психологическим стрессом, реализуется по механизмам "преципитации" симптомов. Их течение характеризуется чаще всего кратковременными (длительностью не более 2—4 мес) реакциями.

Для соматизированного расстройства характерны полиморфные патологические телесные ощущения. Последние представлены алгиями, варьирующими по интенсивности от субъективно незначимых, не приводящих к обращению за медицинской помощью, до выраженных, острых алгопатических феноменов. Наряду с этим при соматизированном расстройстве наблюдаются вегетативные проявления, имитирующие ургентные соматические заболевания (симпатоадреналовые, вагоинсулярные, смешанные кризы), и функциональные нарушения деятельности внутренних органов и систем (тахикардия, дискинезии желчных путей и др.). Возникновение соматизированных расстройств, как правило, связано с психогенными факторами и реализуется по механизмам реактивной лабильности. Длительность рассматриваемых реакций обычно не более 6 мес.

Хроническое соматоформное болевое расстройство характеризуется стойкими мономорфными патологическими ощущениями —идиопатическими алгиями [Смулевич А.Б. и др., 1992; Ladee G., 1966], которые с самого начала неизменны по локализации, интенсивности и не сопровождаются сколь-либо выраженной неврологической и психовегетативной симптоматикой. Типичен мучительный ("изнуряющий", "непереносимый") оттенок болей, отражающий особую, не свойственную конверсионным и другим психалгическим феноменам чувственную насыщенностьощущений; характерна также четкая проекция по отношению к отдельным органам и анатомическим образованиям. Появление их чаще всего спонтанно, а длительность таких состояний ("развитие с выявлением телесных сенсаций" — по А.Б.Смулевичу и соавт.) отражает стойкость болезненных явлений и составляет от нескольких месяцев (свыше 6) до нескольких лет. 

Психопатологические проявления таких неврозов чаще всего представлены сочетанием конверсионных и соматизированных симптомокомплексов с фобиями ипохондрического содержания[Смулевич А.Б. и др., 1992; Wickramasekera J., 1995]. При этом коморбидные связи во многом определяются "выбором органа". Так, при кардионеврозе наряду с функциональными кардионевротическими нарушениями (кардиалгии, изменения ритма сердечных сокращений и дыхательных движений, сопровождающиеся ощущением удушья или неполноты вдоха) выступают кардиофобии (страх остановки сердца, инфаркта миокарда), а также страх смерти, сопровождающий панические атаки. Функциональные нарушения деятельности желудка (абдоминальные алгии, ощущение распирания и переполнения, изжога, тошнота, рвота, отрыжка) в отличие от кардионевроза чаще всего сочетаются с признаками генерализованного тревожного расстройства или канцерофобией при функциональных нарушениях со стороны кишечника (алгии, диффузный метеоризм с усиленной перистальтикой), нарастает удельный вес социальных фобий вплоть до формирования явлений дисморфомании (страх недержания кишечных газов, испускания неприятного для окружающих запаха, сочетающийся с несистематизированными идеями отношения).

Невроз мочевого пузыря протекает со страхом недержания мочи, сенситивными идеями отношения и явлениями агорафобии (опасения удалиться от дома и оказаться в ситуации, в которой невозможно воспользоваться туалетом).

Соматизированные психические реакции, рассматриваемые как конституциональные аномалии, определяются термином "соматопсихические акцентуации". К их основным проявлениям принято относить врожденную склонность к разного рода соматоформным реакциям. Они могут быть как факультативными, так и присущими личности на протяжении большей части жизни. Рассматриваемые акцентуации подразделяют на два варианта: соматопатии [Schneider К., 1928] и соматотонии [Sheldon W., 1942].

С о м а т о п а т и и — вариант астенической психопатии, понимаемый в качестве клинического выражения невропатической конституции [Schultz I., 1928; Sheldon W., 1942]1 в виде склонности к выявлению патологических телесных ощущений и вазовегетативных расстройств. Лицам с признаками соматопатии и вне периодов манифестации соматизированных расстройств свойственны стойкая деформация соматопсихической сферы с доминированием в сознании "образа соматического Я" [Гиляровский В.А., 1973], склонностью к ипохондрическому самоконтролю, боязливому самонаблюдению. Для этого типа конституциональных аномалий характерен "преувеличивающий соматический стиль" [Barsky A., Klerman G., 1983], предполагающий не только тщательный контроль за различными функциями организма, но тревожные реакции с дурными предчувствиями и готовностью при первом малейшем телесном дискомфорте считать себя тяжелобольным. Такого рода "преувеличивающий" соматический стиль может выступать и как вариант нормы, и как фактор, предрасполагающий к провоцированию стрессами и психогенными (иногда ятрогенными) воздействиями соматических (психосоматические в узком значении термина) и психических (вегетативные депрессии, истероконверсионные и другие невротические состояния) заболеваний.

С о м а т о т о н и и относятся к патохарактерологическим аномалиям стенического, экспансивного типа. В сравнении с соматопсихическими акцентуациями астенического полюса с комплексом физической несостоятельности эти случаи отличает "культ тела". Стремление к физическому совершенствованию, повышенное внимание к занятиям спортом сочетаются с такими нарциссическими чертами, как любование собственной "телесной формой", довольство своей ловкостью и подвижностью. На первом плане при акцентуациях этого типа — уверенность в физической мощи, сочетающаяся с высокой активностью, выносливостью, устойчивостью к длительным физическим нагрузкам и неблагоприятным внешним воздействиям.

Собственно патологические состояния, определяющиеся соматотонией, могут возникать (обычно в возрасте 30 лет и старше) спонтанно либо при определенных "ключевых" для данной личности ситуациях, связанных с воздействием преципитирующих факторов. Такие состояния проявляются соматовегетативными пароксизмами (вегетативные кризы, сопровождающиеся психосенсорными и фобическими расстройствами). При этом выявляется до того латентная ипохондрическая стигматизация, реализующаяся в форме сверхценной ипохондрии. Пристальное внимание к малейшим изменениям в функционировании организма сопровождается в этих случаях стремлением к разного рода оздоровительным мероприятиям с использованием нетрадиционных методов лечения.

ЛЕЧЕНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

Помощь при психосоматических расстройствах включает проведение различных профилактических и лечебных мероприятий, при которых требуется комплексный подход с участием не только врачей, но и психологов, социологов, экологов и представителей других специальностей. Лечение (особенно в выраженных случаях) проводится интернистом (терапевтом, хирургом и другими) и психиатром, нередко психотерапевтом. При этом в равной степени с психиатрической точки зрения важны как лекарственное лечение, так и психотерапия, включающая элементы психокоррекции.

Фармакотерапия при психосоматических расстройствах имеет двоякое назначение: устранение или редукция проявлений патологии внутренних органов (с этой целью используются соматотропные препараты); купирование психических нарушений, в том числе психосоматических расстройств. Используются психотропные средства разных групп — анксиолитики, антидепрессанты, реже применяются ноотропы и нейролептики.

Лекарственное лечение психосоматических расстройств, учитывая их многообразие и наличие в значительной части случаев коморбидной соматической патологии, проводится строго индивидуально и не по шаблону. При выборе лечения учитываются психосоматические нарушения, соматическое состояние пациентов, а также особенности взаимодействия психотропных средств с другими, и прежде всего с соматотропными средствами. Кроме того, важно учитывать сниженную в связи с нарушениями функций внутренних органов толерантность больных к психофармакологическим препаратам. В связи с изложенным может быть выделено несколько практических рекомендаций, обеспечивающих безопасность терапии психотропными средствами.

При использовании психотропных средств целесообразно ограничиться проведением монотерапии, назначением лекарств в малых (по сравнению с используемыми в психиатрии) дозах. Особенно важно в этих случаях знать и учитывать взаимодействие психотропных препаратов с соматотропными. В целях минимизации явлений "поведенческой токсичности" (по P.E.Stowcks, 1995) — вялости, сонливости, торможения когнитивных и двигательных функций в процессе терапии производится подбор адекватных доз, а при необходимости — и смена препаратов (замена нейролептических средств транквилизаторами, трициклических антидепрессантов ингибиторами обратного захвата серотонина, обратимыми ингибиторами МАО типа А).

При определении метода терапии должна учитываться психопатологическая характеристика психосоматических расстройств. Психотропные средства показаны в первую очередь при гипернозогнозических состояниях, особенно в тех случаях, когда в клинической картине преобладают тревожно-фобические расстройства, выступающие в рамках ипохондрических фобий (при гипонозогнозических реакциях в первую очередь проводится психотерапия, облегчающая последующий прием лекарств). Выбор психотропных средств во многом определяется выраженностью психопатологических проявлений. В случаях психопатологической незавершенности расстройств (субсиндромальные состояния), их нестойкости и эпизодической манифестации, как правило, достаточным оказывается назначение препаратов из группы транквилизаторов. Наряду с этим могут использоваться лекарственные средства, традиционно рассматриваемые как соматотропные, но обладающие и нерезко выраженным психотропным эффектом (препараты группы р-блокаторов, дающие анксиолитический эффект, нифедипин и верапамил, обладающие нормотимическими свойствами).

При психопатологически завершенных формах выбор психотропных средств определяется структурой синдрома. Транквилизаторы (анксиолитики) показаны при органных неврозах, нозогенных реакциях, протекающих с преобладанием невротических (тревожно-фобических и соматизированных) расстройств, явлениями истероипохондрии (конверсии) и нарушениями сна. Назначение транквилизаторов показано в сочетании с соматотропными средствами при лечении реакций по типу симптоматической лабильности (психогенно провоцированные приступы стенокардии, бронхиальной астмы), при ургентных состояниях, часто сопровождающихся витальным страхом, паническими атаками (инфаркт миокарда, тяжелая сочетанная травма, ранения и др.). При назначении транквилизаторов бензодиазепинового ряда больным с посттравматическим стрессовым расстройством следует учитывать и положительные соматотропные эффекты. Прием этих препаратов уменьшает риск возникновения тяжелых желудочковых аритмий и фибрилляции желудочков как при острой ишемии, так и при реперфузии миокарда.

Бензодиазепины уменьшают желудочную секрецию, а также снижают содержание в желудочном соке пепсина и соляной кислоты за счет как прямого антихолинергического действия, так и центрального седативного и вегетостабилизирующего эффекта [Ban Т., 1980]. Антидепрессанты (тимолептики) показаны при нозогенных депрессивных реакциях, протекающих с преобладанием тревожных, астенических, соматовегетативных и ипохондрических нарушений (соматизированные дистимии). При выборе препаратов приходится учитывать не только интенсивность и избирательность тимолептического действия (как при тяжелых эндогенных депрессиях), но и минимальную выраженность поведенческой токсичности и побочных эффектов.

Психотерапия психосоматических расстройств проводится с несколькими целями. Во-первых, она может носить преимущественно симптоматический характер, помогая снизить тревожность, отвлечь внимание от ипохондрических переживаний, придать личностный смысл лечебному процессу. Выбор конкретного метода симптоматической психотерапии основывается прежде всего на соображениях удобства применения, экономичности и доступности для больного. Речь идет о "субъективной адекватности", т.е. о соответствии психотерапии ожиданиям больного, внутренней картине болезни, возможностям осмысления, интеллектуальному и образовательному уровню. Строго говоря, смысл лечения в этом случае сводится не к отдельно взятому конкретному методу, а к построению некоей лечебной программы, в процессе реализации которой могут оказатьсяэффективными различные лечебные процедуры. Не менее значимо соответствие предлагаемого метода личностным особенностям больного: директивно-суггестивные методы эффективны в первую очередь в лечении больных с чертами зависимости, инфантильности, демонстративности, склонных к патерналистской модели терапии и ориентации на авторитет врача, тогда как больные с шизоидными, шизотипическими или нарциссическими чертами нуждаются в более развернутом "теоретическом" обосновании предлагаемой терапии и ориентированы на "соучастие" в лечебном процессе.

Во-вторых, психотерапия может использоваться и как собственно патогенетический метод лечения. Поскольку современные концепции психосоматических расстройств исходят из идеи соучастия в их генезе неразрешенных интрапсихических конфликтов и недостаточности и/или неадекватности психологических средств их переработки, мишенью психотерапевтической практики может оказаться либо каждая из этих составляющих, либо обе одновременно. Для разрешения интрапсихических конфликтов наиболее эффективны аналитически ориентированная психотерапия, методы, связанные с различными способами экстернализации и осознания бессознательных конфликтов (психодрама, групповая психотерапия, логотерапия и пр.). Для коррекции явлений алекситимии у больных с психосоматическими расстройствами используются методы, направленные на развитие либо компенсацию рефлексивных способностей (гештальтерапия, телесноориентированная терапия, нейролингвистическое программирование, методы с использованием биологической обратной связи).