Фобічні тривожні розлади мають, по суті, ті ж симптоми, що і генералізовані тривожні розлади, але ці симптоми виникають тільки за особливих обставин. При деяких фобічних розладах таких обставин небагато, і хворий більшу частину часу не відчуває тривоги; в інших випадках тривога провокується багатьма обставинами, але навіть тут є ситуації, у яких тривога немає. Ще дві ознаки характеризують фобічні розлади: людина уникає обставин, які провокують тривогу, чи відчуває тривогу передчуття, як у перспективі передбачається зустріч із такими обставинами.
Обставини, що провокують тривогу, включають ситуації (наприклад, багатолюдні місця), «об'єкти» (наприклад, павуки) та природні явища (наприклад, грім). Для клінічних цілей зазвичай розпізнають три важливі фобічні синдроми: просту фобію, соціальну фобію і агорафобію.
Незважаючи на те, що ці синдроми широко визнані, фобічні розлади класифікуються в МКБ-10 і в DSM-IIIR трохи інакше. У DSM-IIIR входять три підгрупи: проста фобія, соціальна фобія та агорафобія.
ПРОСТА ФОБІЯ
За такого типу розладу у хворого виникає стан неадекватної тривоги побачивши якогось певного об'єкта чи певної ситуації, якої він намагається уникати. У присутності такого об'єкта або в такій ситуації може випробовуватись ціла низка тривожних симптомів. Прагнення уникнути відповідних подразників сильне, і здебільшого їх справді уникають. Перспектива зустрітися з таким об'єктом або потрапити в таку ситуацію викликає тривогу упередження; наприклад, людина, яка страшиться бурі, може відчувати тривогу, коли небо затягується хмарами. Прості фобії часто характеризуються додаванням назви подразника; наприклад, фобія павуків. Раніше звичайною практикою було використання таких термінів як арахнофобія (замість фобії павуків) або акрофобія (замість фобії висоти). Така практика не є корисною. Згідно з оцінками, отриманими з використанням критеріїв DSM-IIIR, у дорослих захворюваність на прості фобії протягом життя становить від 4 до 15% у чоловіків і від 9 до 26% у жінок (Robins et al. 1984).
Етіологія.
Більшість простих фобій дорослого життя є продовженням дитячих фобій. У дитинстві прості фобії поширені. До початку підліткового періоду більшість таких дитячих страхів проходять, але деякі утримуються у дорослому періоді життя. Чому завзято тримаються саме ці фобії, неясно-если не вважати того, що найсильніші з фобій зазвичай і зберігаються довше за інших, що не дивно. Психоаналітичне пояснення таке, що завзяті фобії пов'язані не з явним подразником, але з прихованим джерелом тривоги. За цією теорією джерело тривоги не допускається у свідомість витісненням і прив'язується до очевидного об'єкта у вигляді заміщення. Найменша частина простих фобій починаються у дорослому житті у зв'язку з надзвичайними стресовими переживаннями; наприклад, фобія коней може виникнути внаслідок небезпечного зіткнення з конем, що несе.
Диференціальна діагностика простого фобічного розладу рідко буває утруднена. Потрібно завжди пам'ятати про можливість депресивного розладу, що лежить в основі фобії, оскільки деякі хворі звертаються за допомогою з приводу тривалих простих фобій тоді, коли внаслідок депресивного розладу менш здатні переносити свої фобічні симптоми.
Фобічні тривожні розлади
Згідно з клінічним досвідом, прості фобії, що переходять з дитячого у дорослий період життя, тривають протягом багатьох років, тоді як у фобій, що розвинулися після стресових подій у дорослому житті, прогноз кращий. Лікування є експозиційною формою поведінкової терапії.
СОЦІАЛЬНА ФОБІЯ
За такого розладу людина приходить у неадекватно тривожний стан у ситуаціях, коли за ним спостерігають і можуть піддати його критиці. У нього спостерігається тенденція уникати таких ситуацій, а якщо він у них таки потрапляє, то не залучається до них повністю; наприклад, він уникає розпочинати розмову чи сідає туди, де найменш помітний. Тривога відчувається також і при передбаченні можливості потрапити в подібну ситуацію, наприклад, при відвідуванні ресторанів, їдалень та вечірок, присутності на семінарах, засіданнях та інших заходах, де необхідно говорити на публіці; сюди відносяться і випадки, коли якась незначна дія зазнає ретельного спостереження (наприклад, підписання чека при свідках). Симптоми такі самі, як при тривожному розладі; особливо часті скарги на фарбу збентеження та тремтіння. Люди, які страждають на соціальну фобію, часто стурбовані думкою, що за ними критично спостерігають, хоч і усвідомлюють, що думка ця безпідставна (Amies et al. 1983). Деякі хворі на полегшення симптомів тривоги приймають алкоголь, і зловживання алкоголем поширене при соціальних фобіях більше, ніж за інших. Соціальні фобії зустрічаються майже однаково у чоловіків та жінок. В результаті одного обстеження визначили, що частота випадків протягом шести місяців була близько 1-2% у чоловіків віком від 18 до 64 років та близько 1-4% у жінок (Weissman, Merikangas 1986). Такий стан зазвичай починає розвиватися у віці між 17 та 30 роками. Перший епізод відбувається у якомусь громадському місці без явної причини. Згодом тривога виникає у аналогічних місцях. Епізоди поступово стають все важчими, і хворий уникає таких місць дедалі наполегливіше.
Диференціальна діагностика включає генералізоване тривожне розлад (диференційований за характером ситуацій, у яких виникає тривожність), депресивний розлад (диференційований за допомогою обстеження психічного статусу) та шизофренію. Хворі на шизофренію можуть уникати соціальних ситуацій через персекуторну марення; хворі із соціальною фобією знають, що їх наполегливі думки про те, що за ними спостерігають, не відповідають істині. Соціальну фобію треба відрізняти від розладів особистості, що характеризуються сором'язливістю та відсутністю впевненості у собі протягом усього життя; у фобії чітко визначається початок і коротша історія захворювання. І, нарешті, слід провести різницю між соціальною фобією та соціальної неадекватністю. Остання є первинною нестачею соціальних навичок із вторинною тривогою. Це не фобічне розлад, а тип поведінки, що зустрічається при розладах особистості та при шизофренії, а також у людей з низьким інтелектом. До його характерних ознак відносяться запинається, неясна і невиразна манера висловлюватися, неадекватні вираз обличчя та жести; така людина зазвичай відводить погляд від співрозмовника під час розмови (див. докладнішу інформацію у Bryant et al. 1976).
Більшість соціальних фобій починаються з раптового нападу тривоги за обставин, подібних до тих, які стають подразниками для фобії. Логічно припустити, що розвиток фобічних симптомів відбувається внаслідок поєднання двох чинників: вироблення умовного рефлексу і патологічних особливостей мислення. Головна особливість мислення, що сприяє формуванню соціальних фобій, позначається як "страх негативної оцінки" - надмірна тривога щодо можливої критики з боку інших людей. Передує таке мислення розладу або розвивається разом з ним — невідомо, але у будь-якому разі схоже, що воно посилює та підтримує фобічну тривогу. Соціальна фобія зазвичай починається наприкінці пубертатного періоду, коли молоді люди розширюють свої соціальні контакти і особливо переймаються тим, яке враження вони справляють на оточуючих.
Лікування соціальної фобії - це когнітивно-поведінкова терапія, при якій хворого поміщають у ситуації, що викликають страх, і навчають прийомів контролю над тривогою. Анксіолітичні препарати відіграють незначну роль у лікуванні соціальної фобії. Їх можна використовувати, щоб допомогти хворим впоратися з тими соціальними зіткненнями, які можуть часто зустрічатися знову і знову. Анксіолітики також можна застосовувати для полегшення симптомів протягом короткого часу до одержання ефекту від поведінкового лікування. Якщо когнітивно-поведінкова терапія не дасть ефекту, деяким хворим — особливо тим, у кого соціальна фобія асоціюється з проблемами, що існували раніше, в особистих взаєминах — може допомогти психотерапія.
АГОРАФОБІЯ
Клінічні ознаки
Хворі на агорафобію турбуються, коли вони знаходяться поза домом, або серед натовпу, або в ситуаціях, з яких не можуть легко вийти. За таких обставин симптоми ті ж, що за будь-якого тривожного розладу, але деякі інші симптоми, такі як депресія, деперсоналізація та обсесивні думки, при агорафобії зустрічаються частіше, ніж при інших фобічних розладах. При агорафобії дві групи тривожних симптомів більш виражені, ніж інших видів фобічних розладів. По-перше, найчастіше зустрічаються напади паніки, що виникають або як реакція на навколишні подразники, або спонтанно. У DSM-IIIR за більш ніж чотирьох панічних нападів протягом чотирьох тижнів випадки класифікуються як панічний розлад з агорафобією. По-друге, у хворих на агорафобію часто бувають тривожні думки про можливість втратити свідомість і втратити контроль над собою. Тривогу та уникнення провокують різні ситуації, але всі вони підпадають під одну типову модель. Сюди відносяться автобуси та поїзди, магазини та універмаги, а також ті місця, які не можна раптово залишити, не привертаючи до себе уваги, такі як крісло у перукарні або місце в середині ряду у концертній залі. У міру того як хвороба прогресує, все більше і більше стає таких ситуацій, яких хворі уникають, поки у важких випадках вони не стають більш менш прикутими до свого будинку (синдром «прив'язаної до будинку домашньої господині»). Зустрічаються варіації цієї моделі, зазвичай, є наслідком впливу певних факторів, які можуть зменшити симптоми. Наприклад, більшість хворих менше турбуються, якщо їх супроводжує супутник, якому вони довіряють, а деяким допомагає навіть присутність дитини чи коханого собаки. Такі явища можуть навести на хибну думку, що це театральна (істерична) поведінка.
Тривога передбачання - поширений симптом. У важких випадках така тривога виникає за кілька годин до того, як людина потрапляє в ситуацію, що лякає її, посилюючи дистрес хворого і іноді вводячи в оману лікарів, які думають, що це швидше генералізована, а не фобічна тривога.
Інші симптоми включають депресивні симптоми, деперсоналізацію та обсесивні думки. Депресивні симптоми широко поширені і часто здаються результатом обмежень нормального життя, спричинених тривогою та уникненням. У свій час вважали, що деперсоналізація є підгрупою агорафобії зі специфічною причиною. Початок та перебіг агорафобії в деяких відносинах відрізняються від початку та перебігу фобічних неврозів. У більшості випадків захворювання починається відразу після 20 років або між 20 і 30 роками, хоча існує і пізніший період підвищеної захворюваності-між 30 і 40 роками. Найбільш схильні до агорафобії жінки; Перший напад, як правило, відбувається, коли хвора чекає громадського транспорту або робить покупки в багатолюдному магазині. Раптом, не знаючи чому, вона приходить у вкрай тривожний стан, відчуває нудоту і прискорене серцебиття. Вона поспішно залишає це місце і вирушає додому або до лікарні, де швидко приходить до тями. Коли через деякий час вона потрапляє в те саме чи інше аналогічне місце, знову виникає тривога, і вона знову біжить звідти. Подібні випадки повторюються протягом наступних тижнів та місяців; напади паніки відбуваються все у більшій кількості місць, а за цим слідує розвиток звички уникнення. Рідко можна виявити будь-який серйозний стрес, який міг би безпосередньо стати причиною першого нападу паніки, хоча деякі хворі і описують як передумови серйозні проблеми (наприклад, занепокоєння про хвору дитину); у деяких випадках симптоми з'являються незабаром після соматичного захворювання або після пологів. У міру прогресування цього стану хворі на агорафобію все більше починають залежати від чоловіка або інших близьких, які можуть допомогти їм у тих діях (наприклад, відвідування магазинів), при яких провокується тривожний стан. Вимоги, що висуваються внаслідок цього до чоловіка, часто призводять до суперечок, але серйозні подружні проблеми у хворих, які страждають на агорафобію, виникають не частіше, ніж у інших людей їхнього кола (Buglass et al. 1977).
Диференціальний діагноз
Необхідно відрізняти агорафобію від генералізованого тривожного, соціального фобічного, депресивного та параноїдного розладів. При використанні DSM-IIIR випадки, описані тут як агорафобія, поділяються на випадки з панічним розладом (які діагностуються як панічне розлад з агорафобією) і без такого (діагностуються як агорафобія без панічного розладу в анамнезі).
Хворий з генералізованим тривожним розладом може відчувати в громадських місцях наростаючу тривогу, але (на відміну від хворого на агорафобію) він не описує інших ситуацій, при яких тривога відсутня, і у нього не виявляється поведінки уникнення, характерного для агорафобії. У важких випадках буває важко провести відмінність виходячи з психічного стану на момент спостереження, але історія розвитку розлади зазвичай свідчить про правильний діагноз. Агорафобію можна сплутати із соціальною фобією, оскільки багато хворих агорафобією відчувають тривогу в ситуаціях, пов'язаних із громадським життям, а деякі хворі, які страждають соціальною фобією, уникають бувати в переповнених автобусах і магазинах. Зазвичай вийти з цієї скрути допомагає докладне дослідження характеру уникнення сьогодення та динаміки розвитку розладу. Агорафобічні симптоми можуть виникнути при депресивному розладі, але після ретельного збирання анамнезу та обстеження психічного стану діагноз рідко викликає сумніви. Дуже важливо не переглянути наявний депресивний розлад, який наклався на давнє агорафобічне. Іноді хворий із параноїдним розладом уникає виходити з дому та зустрічатися з людьми у магазинах та інших місцях. Тут може бути поверхове схожість з агорафобією, але воно зникає, якщо обстеження психічного стану виявляє марення переслідування або марення відносини, що пояснює таку поведінку.
Етіологія
Етіологічні теорії агорафобії повинні пояснити, чому виникли початкові напади тривоги і чому вони поширюються і наполегливо повторюються. Розглянемо по черзі ці дві проблеми. Існують три пояснення початкових нападів тривоги. Відповідно до психоаналітичної гіпотезі передбачається наявність несвідомих психічних конфліктів, що з неприйнятними сексуальними чи агресивними імпульсами. Однак єдине свідчення на користь цієї гіпотези ґрунтується на психоаналітичних співбесідах із відібраними хворими. (Докладнішу інформацію можна знайти у Mathews et al. 1981.) Згідно з когнітивною гіпотезою передбачається, що напади тривоги розвиваються у людей, які надмірно лякаються незначних соматичних симптомів (наприклад, прискореного серцебиття, що неправильно тлумачиться як свідчення важкого серцевого захворювання). Незважаючи на те, що такі страхи виявляються у хворих із встановленим діагнозом агорафобії, все ж таки невідомо, чи виникають вони до розвитку розладу чи є наслідком його. Згідно з «біологічною» гіпотезою передбачається, що напади тривоги є результатом неспроможності нормальних гальмівних механізмів у тих зонах головного мозку, які контролюють тривогу.
Поширення та стійкість реакцій тривоги також можна пояснювати по-різному. Розумно припустити, що велике значення мають механізми навчання: умовно-рефлекторними механізмами можна пояснити зв'язок тривоги з дедалі більшою кількістю ситуацій, тоді як навчанням уникати їх можна пояснити наступну тенденцію до уникнення. Хоча таке пояснення і здається логічним, немає жодних доказів того, що у хворих на агорафобію процес навчання формується легше, ніж у хворих, які страждають на панічні атаки, але не хворіють на агорафобію. Особистість хворого теж може мати значення: хворих на агорафобію часто описують залежними і схильними швидше ухилятися від проблем, ніж протистояти їм. Така несамостійність могла виникнути внаслідок гіперопіки в дитячому віці, про яку хворі на агорафобію повідомляють частіше, ніж контрольні суб'єкти. Результати клінічних спостережень дають змогу припускати, що іноді симптоми продовжуються гіперопікою (гіперпротективним ставленням) з боку інших членів сім'ї. Однак така особливість виявляється не завжди.
Лікування
При початковій стадії захворювання хворих слід наполегливо заохочувати до повернення у ситуації, яких вони уникають, оскільки уникнення найімовірніше продовжує розлад. Лікуванням вибору є одна з форм поведінкової терапії, при якій пацієнта піддають впливу ситуацій, що викликають фобію (метод експозиції), та навчають справлятися з панічними нападами. У порівнянні з лікуванням експозицією без навчання таке поєднання дає кращі довгострокові результати, включаючи міцні та тривалі зміни у поведінці уникнення, а також редукцію як тривожних, так і панічних нападів (Cohen et al. 1984). Однак більшість хворих продовжують відчувати легку тривогу у тих ситуаціях, за яких спочатку симптоми були найважчими (Mathews et al. 1981). Прогноз при такому лікуванні кращий для тих хворих, у яких до початку терапії були хороші подружні стосунки (Monteiro et al. 1985). Ліки відіграють вторинну роль стосовно поведінкової терапії. Анксіолітичні препарати слід давати лише протягом короткого часу і лише з особливою метою – наприклад, допомогти хворому взятися за важливу справу до того, як вплине поведінкова терапія. Антидепресанти можуть знадобитися для лікування супутнього депресивного синдрому.
ІНШІ ФОБІЧНІ РОЗЛАДИ
(I) Боязнь лікування зубів
Близько 5% дорослих людей відчувають страх перед зуболікарським кріслом, який може стати настільки сильним, що змушує уникати будь-якого стоматологічного лікування, внаслідок чого розвивається карієс (Gale, Ayer 19697);
(II) Фобія екскреції
Хворі, які страждають на такі фобії, або нервують і не можуть змусити себе помочитися в громадських вбиралень, або відчувають часті позиви до сечовипускання, пов'язані з постійним страхом нетримання сечі. Такі хворі часто так будують своє життя, щоб ніколи не опинитися далеко від туалету. Рідше трапляються аналогічні симптоми, пов'язані з дефекацією.
(III) Боязнь блювання
Деякі хворі бояться, що у них може виникнути блювання у громадських місцях, таких як автобус чи поїзд; у таких місцях вони відчувають тривогу та нудоту. Менша група хворих відчуває страх, що повторюється, що блювання в цих місцях виникне в інших людей.
(IV) Фобія польотів
Тривога під час подорожі літаком, звичайно, поширене явище. Але в деяких людей страх настільки сильний, що авіаполіт для них стає неможливим, і вони потребують лікування. Іноді такий страх виникає у льотчиків, які потрапляли до авіакатастрофи.
(V) Боязнь відкритого простору
При цьому синдромі, описаному Marks (1981), центральною ознакою є страх впасти, що посилюється відсутністю безпосередньої опори. Тому ця фобія особливо проявляється на відкритих просторах. Між нею та агорафобією є зовнішня подібність, але вона розвивається пізніше (середній вік — 55 років), рідко супроводжується тривогою чи депресією, не піддається поведінковій терапії та часто супроводжується ознаками неврологічного чи серцево-судинного розладу.
(VI) Фобія захворювання
Фобія захворювання вже пов'язані з обсессивными ідеями, ніж коїться з іншими фобічними розладами. Хворому неодноразово спадають на думку лякаючі думки про те, що у нього може бути рак, венеричне захворювання або ще якась серйозна хвороба. Такий страх може асоціюватися з уникненням лікарень, але в іншому не є специфічним для якихось ситуацій.
ПАНІЧНИЙ РОЗЛАД
Хоча діагноз панічного розладу до введення його в DSM-IIIR в 1980 році не застосовувався, випадки, що підходять під цю рубрику, під різноманітними назвами описувалися вже більше ста років. Основним ознакою є напади паніки, тобто. раптові напади тривоги, у яких домінують соматичні симптоми, супроводжувані страхом серйозних наслідків, наприклад, як серцевий напад. Раніше такі симптоми відносили до хворобливої збудливості серця, синдрому Да Кости, нейроциркуляторної астенії, розладу серцевої діяльності та синдрому зусилля. Відповідно до цих уявлень, що існували раніше, допускалося, що хворі мали рацію, побоюючись розлади серцевої діяльності. У 1980 році автори DSM-IIIR ввели нову діагностичну категорію-панічне розлад; вона охоплювала хворих із панічними нападами, що виникають або з генералізованою тривогою, або без неї, але виключала тих, у кого напади паніки з'являються протягом агорафобії. Пізніше у DSM-IIIR усі хворі з частими нападами паніки стали класифікуватися як такі, що мають панічне розлад, незалежно від наявності або відсутності у них агорафобії.
Клінічні ознаки
Симптоми панічного нападу наведено в таблиці нижче.
Не кожен хворий має всі ці симптоми. (Для встановлення діагнозу панічного розладу згідно DSM-IIIR потрібен прояв не менше ніж чотирьох симптомів хоча б в одному нападі паніки.)
Важливими характерними ознаками панічних нападів є те, що тривога виникає швидко, реакція – тяжка; є страх катастрофічного результату. За DSM-IIIR діагноз ставиться, коли напади паніки виникають несподівано (тобто не як реакція на відомі фобічні подразники) і коли протягом чотирьох тижнів відбуваються чотири або більше напади або ж за одним нападом слідує чотири тижні постійного страху перед ще одним нападом . Слід зазначити довільний характер цих критеріїв. Таблиця: Симптоми панічного нападу (по DSM-
IIIR )Задишка і відчуття нестачі повітряЗадуха Посилене серцебиття і почастішання серцевих скороченьДискомфорт або біль у грудній клітиніПотливість
Запаморочення, відчуття нестійкості або непритомністьДогляд
Страх смерті
Страх збожеволіти або зробити якийсь неконтрольований вчинок
Диференціальний діагноз
Приступи паніки виникають при генералізованих тривожних розладах, фобічних тривожних розладах (найчастіше агорафобії), депресивних розладів. По DSM-IIIR панічне розлад можна діагностувати за наявності таких розладів. Швидше можна говорити про безперервні коливання їх частоти та інтенсивності. (Огляд див. у Weissman, Merikangas 1986.)
Існує три основні гіпотези щодо першопричини панічного розладу.
Перша з них передбачає існування біохімічних порушень, друга – наявність гіпервентиляції та третя – порушення когнітивних процесів. Стисло розглянемо кожну з цих гіпотез по черзі. (Докладніше обговорення можна знайти у Gelder 1986.)
Біохімічна гіпотеза відображена в терміні «ендогенна тривога», який був запропонований для таких випадків. Ця гіпотеза виходить з трьох групах спостережень. По-перше, такі хімічні засоби, як лактат натрію та йохімбін, можуть легше провокувати напади паніки у хворих з панічним розладом, ніж у здорових людей. По-друге, іміпрамін зменшує напади паніки. По-третє, за деякими даними, панічний розлад частіше виникає у родичів пробандів із цим захворюванням, що передбачає наявність генетичної схильності (Crowe et al. 1983). Було висунуто припущення про існування специфічного біохімічного механізму, а саме неадекватного функціонування пресинаптичних альфа-адреноцепторів, які пригнічують діяльність пресинаптичного нейрона в норадренергічних синапсах.
Хоча ця гіпотеза може пояснити дію іохімбіну у провокуванні нападів паніки (Charney et al. 1984) і могла б пояснити терапевтичну дію іміпраміну, вона все ж таки твердо не доведена. Зокрема, невідомо, чи хворі з панічним розладом мали патологічну реакцію на такі препарати, як іохімбін, до того, як вперше виникли напади паніки.
Гіпотеза про гіпервентиляцію полягає в тому спостереженні, що в деяких людей довільно викликане почастішання дихання викликає симптоми, подібні до симптомів панічного нападу (Hibbert 1984). Гіпотеза постулює, що «спонтанні» напади паніки є наслідком мимовільної гіпервентиляції. Однак, хоча деякі панічні напади виникають внаслідок гіпервентиляції або загострюються нею, поки не доведено, що гіпервентиляція є загальною причиною панічного розладу. Когнітивна гіпотеза заснована на наступному спостереженні: страхи з приводу серйозного соматичного або психічного захворювання частіше виникають у хворих з панічними нападами, ніж у хворих, які страждають на тривожний розлад без нападів паніки (Hibbert 1984). Гіпотеза у тому, що з панічному розладі нагнітання йде «по спіралі»: тривога призводить до соматичних симптомів, які, своєю чергою, посилюють страх захворювання і тривогу (Clark 1986). Ці спостереження дозволяють припустити, що когнітивна терапія має давати позитивний ефект при лікуванні хворих з панічними розладами.
Лікування
Крім підтримуючих заходів та уваги до будь-яких причинних особистих чи соціальних проблем, лікування полягає в медикаментозній або когнітивній терапії. Бензодіазепіни загалом не такі ефективні при лікуванні хворих з частими нападами паніки, як при лікуванні генералізованої тривоги. Останнім часом особливо ефективним вважався сильнодіючий препарат Альпразол. Однак в результаті одного дослідження, при якому використовували порівняні дози, виявилося, що для зниження частоти та ступеня тяжкості панічних нападів альпразол не ефективніше, ніж діазепам (Dunner et al. 1986). Klein 1964) став першим застосовувати антидепресанти для лікування хворих із нападами паніки.
Для зменшення страху перед обумовленими тривогою соматичними симптомами, який, як передбачається, продовжує розлад, останнім часом застосовується метод когнітивної терапії. Зазвичай хворі побоюються, що прискорене серцебиття свідчить про неминучий серцевий напад, а запаморочення — майбутню втрату свідомості. У процесі терапії відповідні симптоми викликаються самим хворим зазвичай гіпервентиляцією, а іноді й іншими способами, такими як фізичні вправи. При цьому йому пояснюють, що природа симптомів панічного нападу також не пов'язана з будь-якими соматичними розладами. Після такої демонстрації слід подальше роз'яснення природи симптомів, що викликають побоювання, і хворого розпитують про те, як він сам їх розуміє. У результаті проведених без контролю досліджень цього виду лікування повідомлялося про суттєве полегшення симптомів (див., наприклад, Clark et al. 1985), але для того, щоб по-справжньому оцінити його ефективність, потрібні контрольовані дослідження.
Обсесивно-компульсивний розлад
Хороший загальний опис обсесивно-компульсивного розладу міститься в МКБ-9, де воно характеризується як стан, при якому провідним симптомом є почуття суб'єктивного компульсивного спонукання (якому необхідно чинити опір) виконати будь-яку дію, зосередити увагу , згадати щось чи міркувати якусь абстрактну тему. Небажані настирливі думки, нав'язливість слів чи ідей, роздумів чи низку думок сприймаються хворим як недоречні чи безглузді. Спроби відігнати непрохані думки чи спонукання можуть призвести до важкої внутрішньої боротьби, що супроводжується напруженою тривогою.
КЛІНІЧНА КАРТИНА
Обсесивно-компульсивні розлади характеризуються обсесивним мисленням, компульсивною поведінкою та різними ступенями тривоги, депресії та деперсоналізації.
Обсесивні (нав'язливі) думки — це слова, ідеї та переконання, що визнаються хворим як свої власні, які насильно вторгаються у свідомість. Оскільки зазвичай вони неприємні, робляться спроби їх вигнати. Саме це поєднання внутрішнього почуття компульсивного спонукання та зусиль чинити опір йому характеризує обсесивні симптоми, але з цих двох складових більш мінлива ступінь зусилля. Обсесивні думки можуть набувати форми окремих слів, фраз чи віршованих рядків; зазвичай вони неприємні або шокуючі для хворого і можуть бути непристойними або богохульними. Обсесивні образи - це жваві сцени, що часто мають характер насильства або викликають огиду, включаючи, наприклад, сексуальні збочення.
Нав'язливі роздуми («розумова жуйка»)—це внутрішні дебати, у яких нескінченно переглядаються аргументи за і навіть найпростіших повсякденних дій. Деякі нав'язливі сумніви стосуються дій, які могли бути неправильно виконані або не завершені, такі як вимкнення крана газової плити або замикання дверей; інші стосуються дій, які могли б завдати шкоди іншим людям (наприклад, проїжджаючи на автомобілі повз велосипедиста, можна збити його). Іноді сумніви пов'язані з можливим порушенням релігійних розпоряджень і обрядів («докори совісті») — явище, добре знайоме тим, хто вислуховує сповідь.
Обсесивні імпульси-це спонукання зробити дії, зазвичай руйнівні, небезпечні або здатні зганьбити; наприклад, вискочити на дорогу перед автомобілем, поранити дитину або вигукнути богохульства у церкві.
Обсесивні ритуали включають як психічну діяльність (наприклад, повторюваний рахунок якимось особливим чином або повторення певних слів), так і повторювані, але безглузді вчинки (наприклад, миття рук по двадцять і більше разів на день). Деякі з них мають зрозумілий зв'язок з нав'язливими думками, що передували їм, наприклад, повторне миття рук — з думками про зараження.
Інші ритуали — наприклад, регулярне розкладання одягу за якоюсь складною системою перед тим, як надіти його — такого зв'язку не мають. Деякі хворі відчувають непереборне спонукання повторювати такі дії кілька разів; якщо це не виходить, вони змушені починати все спочатку. Хворі незмінно усвідомлюють, що й ритуали нелогічні, і зазвичай намагаються приховати їх. Деякі бояться, що такі симптоми є ознакою божевілля, що починається, і їм дуже допомагають запевнення в тому, що це не так.
Як обсесивні думки, і ритуали неминуче призводять до уповільнення повсякденної діяльності. Однак невелика кількість хворих, які страждають на обсесії, уражені крайнім ступенем обсесивної загальмованості, непропорційно вираженої в порівнянні з іншими симптомами (Rachman 1974).
Обсесивні думки та компульсивні ритуали можуть за певних ситуацій посилитися; наприклад, обсесивні думки про заподіяння шкоди іншим людям часто стають наполегливішими в кухні або якомусь іншому місці, де зберігаються ножі. Так як хворі часто уникають таких ситуацій, може спостерігатися поверхнева схожість з характерною моделлю уникнення, що виявляється при фобічному тривожному розладі. Частково з цієї причини обсесивні думки з лякаючим змістом (такі, як думки про ножі) називаються обсесивними фобіями.
Тривога є важливим компонентом обсесивно-компульсивних розладів.
Деякі ритуали послаблюють тривогу, тоді як після інших вона зростає (Walker, Beech 1969). Саме тому, що тривога є таким помітним симптомом, ці стани DSM-IIIR класифікуються як тривожні розлади.
Хворі з обсесія часто депресивні. У деяких це виглядає зрозумілою реакцією на обсесивні симптоми, але в інших це повторювані епізоди депресивного настрою, які виникають незалежно. Певна частина хворих із обсесіями відчувають також деперсоналізацію. Необхідно розуміти, що обсесивна особистість та обсесивно-компульсивні розлади не мають прямого однозначного зв'язку. Обсесивна особистість дуже часто зустрічається у хворих на обсесивно-компульсивний розлад, але приблизно третина хворих з обсесіями має інші типи особистості (Lewis 1936b). Більше того, у людей з обсесивною особистістю більш ймовірний розвиток депресивних, ніж обсесивно-компульсивних розладів (Pollitt 1960).
ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ
Необхідно відрізняти обсесивно-компульсивні розлади від інших розладів, у яких виникають обсесивні симптоми. Проведення розмежування між генералізованим тривожним розладом, панічним розладом та фобічним розладом рідко викликає труднощі за умови уважного збору анамнезу та ретельного обстеження психічного статусу. Перебіг обсесивно-компульсивного розладу часто переривається періодами депресії, у яких посилюються обсесивні симптоми; у подібних випадках можна пропустити депресивний розлад. Депресивні розлади можуть супроводжуватися обсесивними симптомами; зокрема, важливо пам'ятати про ці стани тому, що зазвичай вони добре піддаються лікуванню антидепресантами. Іноді обсесивно-компульсивний розлад буває важко відрізнити від шизофренії, особливо коли ступінь опору нав'язливим спонуканням неясна, обсесивні думки незвичайні за змістом (наприклад, змішані сексуальні та блюзнірські теми) або ритуали винятково ексцентричні. У разі необхідно уважно перевірити, чи немає симптомів шизофренії, і ретельно опитати родичів про інші аспекти поведінки хворого. Обсесивні симптоми іноді виявляються при органічних церебральних розладах; особливо часто вони зустрічалися у 20-х роках після епідемії летаргічного енцефаліту.
ЕТІОЛОГІЯ
Нав'язливі думки (іноді із сексуальним, агресивним та іншим змістом), аналогічні тим, які бувають у хворих з обсесіями, періодично виникають і у здорових людей (Racman та Hodgson 1980). Частоту, інтенсивність і, найголовніше, стійкість обсесивних явищ ще треба пояснити.
Генетичні фактори
Обсесивно-компульсивні розлади виявлені приблизно у 5-7% батьків хворих на такі розлади (Rudin 1953; Brown 1942); хоча цей показник і низький, він вищий, ніж у загальній популяції. Можливо, звісно, що ці дані відбивають як генетичні причини, а й причини, які у навколишньому середовищі. Дослідження близнюків допомогли б ідентифікувати генетичний компонент, але зареєстровано дуже мало випадків, щоб можна було дійти однозначних висновків. Якщо докази спадкової схильності до обсесивно-компульсивним розладам поки що невизначені, то риси обсесивної особистості можна пояснити генетичними чинниками (Murray et al. 1981).
Зв'язок з шизофренією
Деякі відомі випадки шизофренії, що послідувала за обсесивно-ймовірно, можна пояснити збігом. Проведені катамнестичні дослідження ясно демонструють, що у типових хворих із обсесіями рідко розвиваються характерні ознаки шизофренії (Kringlen 1965).
Органічні фактори
Клінічні ознаки деяких важких обсесивно-компульсивних розладів настільки важко пояснити з погляду психології, що причиною було висунуто органічне захворювання головного мозку. Іншим доказом на користь органічної причини була частота обсесивних симптомів у хворих після епідемії летаргічного енцефаліту у 20-х роках. Однак у більшості хворих із обсесіями не виявлено переконливих ознак захворювання центральної нервової системи.
Точно невідомо, яку роль грають переживання раннього віку в етіології обсесивно-компульсивних розладів .
Можна припустити, що від матерів, які страждають на обсесії, діти переймають симптоми шляхом наслідувального засвоєння. Однак у дітей хворих на обсесивно-компульсивний розлад підвищений ризик розвитку неспецифічних невротичних, а не обсесивних симптомів (Cowie 1961).
Психоаналітичні теорії
Фрейд спочатку припускав, що обсесивні симптоми є результатом пригнічених потягів агресивного чи сексуального характеру (Freud 1895). Ця ідея відповідає бурхливим сексуальним фантазіям багатьох хворих з обсесіями та стримування ними сексуальних та агресивних спонукань. Фрейд також припустив, що обсесивні симптоми виникають у результаті регресу до анальної стадії розвитку. Хоча ця ідея не була підтверджена об'єктивними доказами, вона сумісна з нав'язливою заклопотаністю хворого з приводу екскреторних функцій і забруднення, що часто зустрічається. Ідеї Фрейда привернули увагу до агресивного характеру багатьох симптомів. Однак як причинне пояснення обсесивно-компульсивного розладу це непереконливо.
Теорія навчання
Існує припущення, що обсесивні ритуали є еквівалентом реакцій уникнення, але воно не годиться як універсальне пояснення, тому що після деяких ритуалів тривога швидше збільшується, ніж зменшується (Walker, Beech 1969). Цікавий огляд цього та інших аспектів етіології представлений Rachman та Hodgson (1980).
ПРОГНОЗ
Приблизно у двох третинах випадків поліпшення настає протягом року, частіше до кінця цього періоду. Якщо захворювання триває більше року, його перебіг зазвичай флюктує, перемежуючись з періодами часткової або повної ремісії, що триває від кількох місяців до кількох років (Pollitt 1957). Прогноз гірший, якщо йдеться про обсесивну особистість з тяжкими симптомами (Kringlen 1965) або якщо в житті хворого присутні безперервні стресові події. Тяжкі випадки можуть бути надзвичайно стійкими; наприклад, в результаті дослідження госпіталізованих обсесивних хворих Kringlen (1965) виявив, що у трьох чвертей із них симптоматика залишилася без змін і через 13-20 років.
ЛІКУВАННЯ
При лікуванні необхідно мати на увазі, що обсесивно-компульсивний розлад часто має флюктуючу течію з тривалими періодами ремісії. Очевидні страждання хворого часто ніби вимагають енергійного дієвого лікування, але лікареві слід пам'ятати про природний перебіг цього стану, щоб уникнути типової помилки, що полягає в надмірно інтенсивній терапії. Важливо також враховувати, що обсесивно-компульсивний розлад часто супроводжується депресією, ефективне лікування якої часто призводить до пом'якшення обсесивних симптомів. З цієї причини кожного хворого на обсесивно-компульсивний розлад слід ретельно обстежити з метою виявлення депресивного розладу.
Лікування слід почати з роз'яснення симптомів і при необхідності - з зневіри в тому, що вони є початковим проявом божевілля (звичайний привід для занепокоєння обсесивних хворих). Обсесивні хворі часто залучають інших членів сім'ї у свої ритуали, тому при плануванні лікування необхідно опитати родичів і спонукати їх ставитись до хворого твердо, але співчутливо.
Анксиолітичні
препарати дають деяке короткочасне полегшення симптомів, але їх не можна призначати більш ніж на кілька тижнів поспіль. Якщо лікування анксіолітиками потрібно на період більше одного-двох місяців, іноді допомагають невеликі дози трициклічних антидепресантів або нейролептики. Будь-який супутній депресивний розлад слід лікувати антидепресантами у повній дозі.
Поведінкова терапія
При обсесивних ритуалах поліпшення зазвичай настає під час використання поєднання методу запобігання реакції із приміщенням хворого на умови, що посилюють ці ритуали. Значного, але повного поліпшення очікується приблизно в двох третин хворих з помірно важкими ритуалами (Boulagouris 1977; Rachman, Hodgson 1980). Якщо внаслідок такого лікування редукуються ритуали, то зазвичай відступають і супутні обсесивні думки. Поведінкова терапія значно менш ефективна щодо обсесивних думок, які не супроводжуються ритуалами.
Психотерапія
Ми вже зазначали, що обсесивно-компульсивний розлад має флюктуючу течію і згодом стан хворого може покращитись, незалежно від того, які саме методи лікування застосовувалися. До одужання хворим можуть принести користь підтримуючі бесіди, які забезпечують постійну надію. Якщо подружні проблеми посилюють симптоми, показані спільні співбесіди з чоловіком (дружиною). Проте методика дослідження коренів обсесій і пояснювальна терапія допомагають рідко, а деяким обсесивним хворим навіть стає гірше, оскільки такі процедури спонукають їх до хворобливих і непродуктивних роздумів. лікування.
ПРИЙОМ ВЕДЕТЬСЯ ЗГІДНО ПОПЕРЕДНЬОГО ЗАПИСУ ЗА ТЕЛЕФОНОМ
(044) 383-97-60, (044) 460-99-99, (098) 195-46-87