НАВЯЗЧИВЫЕ СОСТОЯНИЯ И СТРАХИ

ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА.

Тревожные расстройства включают широкий спектр расстройств от очень специфических, таких как фобии, до генерализованного тревожного расстройства, имеющего всеобъемлющий характер и переживаемого как благоговейный страх или мрачные предчувствия.

К тревожным расстройствам относятся также паническое расстройство, агорафобия (избегание мест, нахождение в которых может вызвать панику), социальная фобия, обсессивно-компульсивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, острое стрессовое расстройство, неуточнённое тревожное расстройство.

Некоторая степень тревожности играет положительную роль, мотивируя нас к лучшим свершениям.

Избыточная тревожность может быть травмирующей и обуславливать развитие реакции "сражение или бегство" (fight jr flight). Человек  в состоянии "сражения"-всегда готов к какой-то воспринимаемой агрессии и неспособен к расслаблению, а "беглец" (человек в состоянии "бегства") - "застывает"от тревоги и может избегать огорчительных ситуаций или "разобщаться" ("покидать своё тело").

Никакое из крайних нарушений (ни полное отсутствие тревожности, ни выраженная тревожность) не является благоприятным  и может приводить к физическому или эмоциональному истощению.

ЭТИОЛОГИЯ.

Непосредственные причины тревожности при тревожных расстройствах неизвестны.

    Возможна семейная и генетическая предрасположенность.
    Нарушения регуляторной роли нейромедиаторов-норадреналина, серотонина, ГАМК.
    Активация вегетативной нервной системы (активация locus coeruleus, высвобождение норадреналина, активация лимбической системы).

Как генерализованное тревожное расстройство, так и паническое расстройство связаны с событиями и радикальными изменениями в жизни, иногда могут быть отсроченной реакцией на события.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.

Панические атаки наиболее часты в возрасте 15-24 года, и в этой возрастной группе годовая частота их возникновения составляет приблизительно 2%. В общей популяции годовая частота составляет приблизительно 1%.

Генерализованные тревожные расстройства встречаются гораздо чаще, и годовая частота их возникновения составляет приблизительно 6%. Более чем в половине случаев возникает в детском и подростковом возрасте.

Четыре уровня тревожности.

Лёгкая тревожность. Может мотивировать к лучшим свершениям. Помогает сконцентрироваться на актуальной ситуации. Например, тревожность такого рода часто испытывают актёры перед выходом на сцену.

Умеренная тревожность. Тревожность, поднявшаяся до того уровня, при котором ограничивается сфера восприятия . При этом уровне тревожности у человека возникают трудности с восприятием окружающего мира, хотя он может выполнять команды и распоряжения.

Выраженная тревожность. Дальнейшее нарастание тревожности достигает уровня, когда человек оказывается не в состоянии воспринимать окружающий мир, за исключением некоторых деталей. Возможно развитие физических симптомов, таких как потливость и сердцебиение. Целью является облегчение тревоги.

Паническая тревожность. Тревожность достигает уровня ужаса, когда единственным стремлением человека является спасение (зачастую от "надуманной опасности"). В этот момент общение с человеком невозможно.

Распознавание уровня тревожности имеет большое значение для определения вмешательства. Важно осуществить соответствующее вмешательство для обуздания тревожности до неё наростания. При умеренном уровне тревожности необходимы чёткие , короткие, прямые команды, напр. "Иван Иванович, сядьте".

ДИАГНОЗ.

Cубъективные симптомы.

    Беспокойство
     Боль в груди
     Взвинченность
     Внутренняя дрожь
     Волнение
     Головная боль
     Головокружение
     Зажатость
     Испуг
     Дурнота
      Навязчивые страхи
     Напряжение
     Нервная дрожь
     Нервозность
     Неусидчивость
     Нехватка воздуха
     Обеспокоенность
     Отсутствие аппетита
     Паника
    Постоянное предчувствие несчастья
     Пугливость
     Ранимость
     Робость
     Сердцебиение
     Слабость
     Спазмы в животе
     Стеснительность
     Страх
     Тошнота
     Тревожные опасения
     Удушье
     Ужас
     Чувство надвигающейся опасности
     Бледность
     Мышечное напряжение
     Обмороки
     Понос
     Потливость
     Предобморочные состояния
     Приливы
     Расширение зрачков
     Рвота
     Сухость во рту
     Тахикардия
     Тремор
     Учащенное мочеиспускание
     Учащенное дыхание.

ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ТРЕВОЖНОСТЬ.

-  Нахмуренный лоб, встревоженный вид, отсутствие уверенности в себе свидетельствуют о долговременной тревожности.

-  Тахикардия: частота сердечных сокращений 80-100 в минуту.

-  Потливость.

-  Расширенные зрачки.

-  Видимый тремор.

ПАНИКА.

Врачу редко доводится видеть приступ паники "вживую", поскольку в условиях лечебного учреждения больные чувствуют себя в большей мере в безопасности. К числу проявлений, обнаруживаемых при обследовании, относятся следующие:

-  Страх наступления приступа паники.

-  Потребность в утешении в отношении того, что сердечный приступ или другое острое соматическое расстройство не является неизбежным.

-  Желание подвергнуться всестороннему физикальному обследованию.

-  Физиологические проявления тревожности (обычно не отличаются от таковых при генерализованной тревожности).

Обследование.

При обследовании больного в состоянии тревожности необходима осторожность, поскольку оно может обусловить ипохондрическую обеспокоенность и усугубить тревожность. Однако если тревожность впервые возникла в среднем возрасте или позже, то она может быть обусловлена органическими причинами.

Функциональные исследования щитовидной железы, развёрнутый общий анализ крови, неврологическое обследование могут быть показаны, если тревожность имеет эпизодический характер, изменяется на протяжении суток, или имеет стойкую связь с конкретными соматическими симптомами. Редкими, но поддающимися лечению причинами тревожности могут быть эпилепсия или феохромоцитома.

Дифференциальный диагноз.

-  Расстройство адаптации.

-  Пост -травматический стресс, тревожность вследствие серьёзного экстраординарного события (например, изнасилование, серьёзное стихийное бедствие).

-  Ипохондрия, соматоформные расстройства, тревожность, вследствие страха болезни или поглощённости соматическими симптомами.

-  Органические психозы, шизофрения, аффективные психозы, тревожность вследствие психотических симптомов, например бреда или галлюцинаций.

-  Агорофобия, социальные или простые фобии, тревожность вследствие конкретных стимулов, сопровождающаяся избеганием этих стимулов.

-  Сочетание тревожности и депрессивного расстройства, депрессивный эпизод, тревожность вследствие депрессивных симптомов.

-  Злоупотребление алкоголем, приём наркотических или психотропных средств.

-  Злоупотребление напитками содержащими кофеин.

-  Тревожность в связи с соматическим заболеванием, в частности при феохромоцитоме, тиреотоксикозе.

Состояния, для которых характерна выраженная тревога.

    Акатизия, вызванная приемом блокаторов дофаминовых рецепторов или ингибиторов обратного захвата серотонина.
    Атеросклероз сосудов головного мозга.
    Синдром Меньера
    Боль.
    Гипервентиляционный синдром.
    Гипогликемия.
    Гипоксия (ХОЗЛ, бронхиальная астма).
    Злоупотребление кофе.
    Карциноидный синдром.
    Нарушения ритма сердца, особенно пароксизмальные тахиаритмии.
    Непереносимость аспирина.
    Отмена средств, угнетающих ЦНС.
    Передозировка лекарственных средств.
    Побочные эффекты лекарственных средств.
    Предменструальный синдром.
    Прием психостимуляторов или адренергических средств (например, анорексантов, средств от насморка).
    Пролапс митрального клапана.
    Сердечная недостаточность.
    Стенокардия.
    Тиреотоксикоз или прием тиреоидных гормонов.
    ТЭЛА.
    Употребление продуктов, богатых глутаматом натрия.
    Феохромоцитома.
    Эпилепсия Особенно височная)

Диагностические критерии генерализованного тревожного расстройства (невроз тревоги)

[Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV)].
Тревожные опасения или тревога, наблюдающиеся почти ежедневно в течение 6 мес и более, с трудом поддающиеся произвольному контролю и не ограниченные конкретными обстоятельствами и ситуациями. Субъективные причины опасений или тревоги не должны ограничиваться только теми, которые характерны для заболеваний I оси DSM (например, боязнь панических приступов при паническом расстройстве, боязнь заражения при неврозе навязчивых состояний). Практически ежедневно в течение указанного периода должны присутствовать по крайней мере три из перечисленных ниже симптомов; они не должны быть обусловлены приемом наркотиков и лекарственных средств, соматическим состоянием, аффективным расстройством, психозом или общим расстройством развития.

Эти симптомы, а также опасения и тревога должны быть достаточно выражены для того, чтобы привести к значительному субъективному дискомфорту или социальной дезадаптации:

    Нервозность, беспокойство, ощущение взвинченности, состояние на грани срыва.
    Утомляемость.
    Нарушение концентрации внимания, "отключения".
    Раздражительность.
    Мышечное напряжение.

Диагностические критерии панического расстройства.

[Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV)].
Основной признак панического расстройства — панический приступ. Это период сильнейшего страха, дисфории и соматического дискомфорта, длительностью 5-30 мин. Приступы должны повторяться, и по крайне мере некоторые из них должны развиваться спонтанно (хотя часть приступов могут быть ситуационно спровоцированными). Эти приступы не должны быть обусловлены приемом наркотиков, лекарственных средств или соматическими заболеваниями. По крайней мере один из приступов должен сопровождаться периодом тревожного ожидания последующих приступов, страха умереть или сойти с ума во время приступа, вторичными поведенческими нарушениями (например, избеганием устрашающих ситуаций). Длительность этого периода должна быть не меньше месяца. Во время приступа должны наблюдаться по крайней мере четыре из перечисленных ниже симптомов.

    Сердцебиение.
    Потливость.
    Тремор, дрожь.
    Тошнота, неприятные ощущения в области желудка.
    Онемения, парестезии.
    Ознобы, приливы.
    Дурнота, предобморочные состояния.
    Дискомфорт или боль в груди
    Удушье.
    Чувство нехватки воздуха, страх задохнуться.
    Дереализация, деперсонализация.
    Страх смерти (например, от сердечного приступа).
    Страх потерять самоконтроль или сойти с ума.
    Согласно DSM -IV, паника должна достичь кульминации за 10 мин.
    Диагностические критерии простой фобии.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-FV)].

 

Простая фобия - это стойкая интенсивная ситуационная тревога, моментально возникающая в ответ на предъявление известного устрашающего раздражителя (или попадания в устрашающую ситуацию). Больной понимает, что его тревога не обоснована, но предпочитает не бороться с ней, а избегать устрашающих раздражителей, даже если такое избегание и возникающая в связи с ним тревога ожидания мешают нормальной жизнедеятельности или вызывают значительный дискомфорт.

Простые фобии разделяют на пять типов.

    Страх животных.
    Страх крови, уколов, повреждений.
    Страх болезни.
    Страх природных явлений (например, высоты, воды).
    Страх ситуаций (например, лифтов, замкнутых пространств).

Диагностические критерии социофобии.

 

[Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV)].

Социофобия - это постоянное интенсивное ситуационное (например, во время общественных мероприятий, выступлений) состояние тревоги, возникающее в присутствии посторонних людей или при привлечении внимания окружающих. Больные боятся либо оказаться смешными или униженными, либо собственного смущения и скованности. Они предпочитают избегать таких ситуаций, даже несмотря на то, что знают, что их тревога не обоснована и что их поведение и связанная с ним тревога ожидания мешают нормальной жизнедеятельности и вызывают значительный дискомфорт. Если же больные и не уходят от подобных ситуаций, то тревога, дискомфорт и другие тягостные ощущения не оставляют их. Тревога не должна быть обусловлена объективным состоянием (например, боязнью не справиться с лекцией в связи с заиканием). В DSM-1V выделяется генерализо­ванный тип социофобии, при котором тревога возникает в большинстве ситуаций общения с людьми

 

Диагностические критерии посттравматического cтрессового расстройства

[Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-FV)].

 
Посттравматическое стрессовое расстройство* развивается в ответ на психотравмируюшие экстремальные воздействия, при которых человек: 1) является участником или свидетелем событий, сопряженных с тяжелыми травмами, гибелью или угрозой гибели людей или угрозой ему самому (например, изнасилование); 2) испытывает сильнейший страх, тревогу или беспомощность. Спустя некоторое время после таких событий возникают патологические проявления, связанные с воспоминаниями о пережитых событиях. Они вызывают выраженный дискомфорт или нарушения жизнедеятельности. Для постановки диагноза хотя бы одно из этих проявлений должно сохраняться не менее месяца, даже если психотравмируюшего воздействия больше нет.
1.  Повторяющиеся навязчивые гнетущие воспоминания (образы, мысли, ощущения).

2.  Повторяющиеся тяжелые сновидения, включающие сцены из пережитых событий.

3.  Яркие повторные переживания пережитых событий (в том числе иллюзии, галлюцинации, реминисценции).

4.  Выраженные тревога и дискомфорт от напоминаний или намеков на пережитые события.
5.  Физиологические(вегетативные) реакции, провоцируемые напоминаниями или намеками на пережитые события.

Характерны чувство оцепенения и стремление избегать напоминаний о пережитых событиях. Эти проявления длятся не менее месяца; для постановки диагноза должны присутствовать не менее трех из перечисленных ниже симптомов.

    Избегание мыслей, ощущений или разговоров, связанных с пережитым.
    Избегание людей, мест или деятельности, вызывающих воспоминания о пережитом.
    Невозможность вспомнить важные детали пережитого.
    Выраженное снижение интереса и желания участвовать в какой-либо деятельности.
    Отстраненность, замкнутость.
    Эмоциональная тупость (в том числе неспособность к любви).
    Чувство мрачности, пустоты, безнадежности (в том числе ожидание смерти или одиночества).

 

В течение месяца или более должна отмечаться повышенная возбудимость, проявляющаяся не менее чем двумя из перечисленных ниже симптомов.

    Затруднение засыпания или поддержания сна.
    Раздражительность или вспышки ярости.
    Усиленный четверохолмный рефлекс (вздрагивание, настораживание в ответ на неожиданный раздражитель).
    Нарушения концентрации внимания.
    Повышенная настороженность

 

DSM-IV выделяют варианты посттравматического стрессового расстройства: острое (длительность
  менее 3 мес), хроническое (длительность более 3 мес) и позднее (начинается спустя 6 мес после психической травмы). Выделяется также острое стрессовое расстройство с менее выраженными симптомами, возникающее менее чем через 4 нед после психической травмы и продолжающееся от 2 сут до 4 нед.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

1. Устранение симптомов.

2. Обучение больного раннему выявлению возникновения тревоги.

3. Обучение больного методикам преодоления стресса и методикам релаксации.

Общие аспекты лечения

Говорят, что достаточное количество хорошей пищи - лучший транквилизатор в мире. Потому неудивительно, что некоторые страдающие тревожностью люди, используя еду как решение этой проблемы, переедают, в результате чего приобретают избыточный вес. Это может решать проблему тревожности (качественно выполненные исследования показали, что люди с избыточной массой тела менее склонны к тревожности, чем худощавые), но не улучшает их здоровье в целом. Поскольку тревожные люди видят неприятности в каждом углу, они часто ограничивают свой образ жизни. Крайним проявлением такой ситуации может быть агорафобия с отказом от выхода из дому.

    При выборе лечения следует считаться с мнением больного: некоторые отказываются принимать лекарственные средства, другие отрицательно относятся к психологическому лечению.
    У больных с паническими расстройствами следует избегать малоэффективных лечебных подходов, таких как применение бета-блокаторов.
    Сочетание лекарственного и психологического лечения приемлемо и может быть даже более эффективным, чем применение каждого из этих лечебных подходов в отдельности. Больных следует предостеречь в отношении опасности приема алкоголя с целью подавления тревожности и устранения боли: в отдаленной перспективе он усугубляет тяжесть симптомов.

Продолжительность лечения желательно, по возможности, установить заранее.

Факторы, определяющие выбор терапии и прогноз при тревожных расстройствах

    Наличие поддержки со стороны близких людей, их убеждения и отношение к больному.
    Выраженность социальной дезадаптации. Наличие поддержки со стороны близких людей, их убеждения и отношение к больному.
    Этнические и культурные влияния.
    Отношение к лечению и самолечению; методы лечения, применявшиеся в прошлом.
    Осведомленность о существующих методах лечения.
    Взгляды лечащего врача, его отношение к больному, опыт и репутация.
    Возможность выбирать разные способы лечения, опыт и репутация соответствующих специалистов.
    Длительность различных методов лечения.
    Стоимость лечения.

Лекарственное лечение

    Бензодиазепины (диазепам, лоразепам) по сравнению с другими лекарственными подходами обеспечивают более быстрое наступление и более выраженное действие при кратковременном приеме, но развитие зависимости и толерантности делает их непригодными для регулярного применения. Могут препятствовать успеху поведенческого лечения.
    Хлоралгидрат может быть применен, если основным симптомом является бессонница.
    Бета-блокаторы применимы, если соматические симптомы тревожности имеются, но не очень тяжелые. Более применимы при генерализованном тревожном расстройстве.
    Антидепрессанты более эффективны, чем бензодиазепины, при приеме на протяжении более 4 недель, но анксиолитический эффект наступает медленно.

 

Нефармакологическое лечение

Психологическое лечение включает следующие подходы:

Обучение релаксации имеет некоторую ценность (но менее эффективно, чем другие, более интенсивные методы) и может быть очень дешевым.

    Познавательная терапия эффективна при обоих видах нарушений, может превосходить по эффективности другие психологические лечебные подходы.
    Направлена на изменение непродуктивного дисфункционального мышления, вырабатывающего и поддерживающего тревожность. Больных с паническим расстройством   обучают   декатастрофизировать   мышление,   что   помогает избежать развития приступов.
    Сочетанные лечебные подходы: познавательная поведенческая терапия, обучение преодолению тревожности.
    Гипноз и альтернативные лечебные подходы (йога, медитация) иногда применимы, но не настолько эффективны, как познавательная и поведенческая терапия.

    ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ

    Осложнения
    Алкогольная зависимость при стойкой тревожности (алкоголь обеспечивает временное облегчение).
    Ипохондрия — вследствие тревожности в отношении телесных недугов.
    Агорафобия - вследствие стойкой тяжелой тревожности, особенно после эпизодов паники в общественных местах.

Социальная фобия - вследствие самоосмысления приступов тревожности.

Прогноз

Прогноз, в общем, благоприятен, за исключением случаев, когда симптомы возникли в молодом взрослом возрасте и сопровождаются расстройствами личности.

Наблюдение и ведение

Целесообразно относиться к лекарственному лечению как к временной мере, за исключением больных со стойкой тревожностью. Долговременное лечение должно основываться на психологических методах, при которых ниже вероятность рецидивирования и улучшается самооценка.

Просвещение семьи

    Тревожность — наиболее частое расстройство в США — представлено во всем диапазоне его проявлений — от ответа на конкретные стрессовые факторы (сдача экзамена) до проявления генерализованной "самостоятельной" тревожности (генерализованное тревожное расстройство) и до ощущения ужаса (паническое расстройство). Частота возникновения на протяжении года составляет 5—15%.
    Большинство людей испытывают тревожность в той или иной степени, и потому членам семьи полезно знать о существовании 4 степеней тревожности, особенно — при объяснении панического расстройства.

Членам семьи важно понимать важность ранней диагностики и лечения тревожных расстройств, поскольку эти расстройства имеют хронический характер, и при непринятии соответствующих мер со временем усугубляются и хуже поддаются лечению.

    Больному и его родным следует объяснить, что выполняемые при тревожных расстройствах вмешательства (лекарственные, просветительные, психотерапевтические, познавательно-поведенческая терапия) так же необходимы, как вмешательства,  применяемые  при лечении диабета,  бронхиальной астмы, сердечно-сосудистых заболеваний.
    Многие из тревожных расстройств представляются чрезвычайно огорчительными для членов семьи. Например, им трудно понять, зачем близкий им человек часто и без нужды моет руки или проверяет, застегнуты ли у него пуговицы. Болезнь одного члена семьи сказывается и на его родственниках, и потому становится семейной проблемой.
    Может быть необходимым обратить внимание больного на нужды других членов семьи (возможно, и тех, кому нет до него дела). Для достижения согласия в отношении совместного проживания на условиях, удовлетворяющих и больного, и его родных, может понадобиться проведение семейной терапии.
    Как и при других хронических заболеваниях, при тревожных расстройствах возможно течение с облегчениями и обострениями. Время от времени может понадобиться проведение закрепляющих сеансов познавательно-поведенческой терапии.
    Необходимо напоминать семье о том, что для достижения успеха в ведении больного нужны терпеливость, упорство, разнонаправленное лечение с привлечением мультидиспиплинарной группы.
    Необходимо убеждать семью в том, что им тоже нужна поддержка, и иногда — отдых.
    Может быть полезным "разрешить" членам семьи "брать отпуск" от ухода за больным, выражать собственные потребности и опасения, а также положительные чувств в отношении больного.

Основные элементы программ предотвращени тревоги и стресса (пять "П")

[R.I. Shader, Stress, fear, and anxiety. In J.P. Tupin, R.I. Shader, and D.S. Harnett (eds.), Handbook of Clinical Psychopharmacology. Northvale, NJ: Aronson, 1988, pp. 73-96]

    Выяснение причин стресса или тревоги.
    Поддержка, помощь и успокоение со стороны родных и близких.
    Устранение провоцирующих факторов.
    Методы психической релаксации (медитация, массаж, дыхательные упражнения, аутогенная тренировка).
    Методы психической десенсибилизации.

 

Способ борьбы с профессиональным стрессом - программа "Стоп стресс"

[R.I. Shader, Stress, fear, and anxiety. In J.P. Tupin, R.I. Shader, and D.S. Harnett (eds.), Handbook of Clinical Psychopharmacology. Northvale, NJ: Aronson, 1988, pp. 73-96]

    Составить краткосрочных и долгосрочных задач, исключить невыполнимые.
    Разделить задачи по трудности и начать с самых простых.
    Отделить одни задачи от других, разбить крупные задачи на более мелкие (и поэтому легче выполнимые).
    Составить последовательность выполнения задач, основанную на предполагаемых затратах времени и приоритетах
    Организовать рабочий стол — навести порядок, установить хорошее освещение
    Уменьшить чрезмерную требовательность к себе — не бояться отказываться от дополнительной работы при явной перегруженности.
    Периодически выполнять упражнения для расслабления (например, сидя с закрытыми глазами в расслабленной позе в кресле с подлокотниками и поддержкой для головы, сделать 6—10 глубоких вдохов, стараясь полностью заполнить легкие воздухом).
    Во время этих упражнений представлять себе утолки естественной природы, где вы отдыхали, стараясь вспомнить их звуки, запахи и виды.
    Сообщать о своих трудностях друзьям, родным и коллегам.
    Организовать свободное время для развлечений, физических упражнений, питания и сна.

 

ОБСЕССИВНО - КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО.

Этиология

К числу возможных причин относятся следующие:

Биологическая теория

 

    Снижение выработки нейромедиаторов, в частности серотонина, в лимбической системе.
    Заболевание головного мозга: нарушенная активность лимбической системы, нарушения в лобной доле и базальных ганглиях, или в системе обратной связи
    между лимбической областью и центральными проводящими путями.
    Повышенная генетическая конкордантность - чаще встречается у монозиготных, чем у гетерозиготных близнецов.

 

Психоаналитическая теория

    Обратное развитие — к анальной стадии эротизма.
    Механизмы защиты: изоляция, отмена действия, формирование реакции.
    Защита против лежащего в основе проблемы психоза.
    Социологические теории
    Окружающая обстановка: моделирование.
    Жизненные события: тяжелая утрата, черепно-мозговая травма.
    Строгое религиозное образование.

Поведенческие и познавательные теории

    Наученный ответ на специфические ситуации.
    Теория доминирования.

 

Эпидемиология

    Чаще встречается в молодом взрослом возрасте, средний возраст возникновения 20 лет.
    У детей расстройство возникает в возрасте 7—10 лет.
    Встречается у представителей разных культур.
    По данным крупномасштабного эпидемиологического исследования в США, заболеваемость на протяжении 6 месяцев составляет 1,3—2,0%, а на протяжении жизни 1,9-3,3%.

ДИАГНОЗ

Субъективные симптомы:

    Обсессии навязчивые мысли и идеи): Непроизвольные нежеланные навязчивые мысли, образы или побуждения, сопровождающиеся чувством беспокойства или тревоги.
    Компульсии (навязчивые действия): Явные действия, например проверка, очищение; произвольно скрытые (мысленные) действия, например нейтрализующие мысли: сниженная тревожность.
    Мысленная "жвачка" : Навязчивые мысли без явных навязчивых действий; навязчивые действия скрытые.

Объективные проявления

    Больной осознает навязчивые мысли как бессодержательные,  порождаемые собственным разумом, но чуждые собственной личности.
    Больной сохраняет, по крайней мере — первоначально, способность противостоять компульсивному поведению.

 

Обследование

Цель обследования заключается в достижении формулировки проблемы и оценке возможностей лечения, на основании исключения депрессии, злоупотребления психотропными средствами и алкоголем, психоза, органических причин.

 

Поведенческий анализ

Детальное рассмотрение проблем, например применение мнемотехники по Лазарусу (Lasarus):

В = Behaviour = поведение

А = Affect = аффект

S = Sensations = ощущения
I = Imagery = совокупность мысленных образов

С = Cognition = познавательные способности

I = Interpersonal relationships = межличностные отношения

D = Drugs = наркотики

В дополнение к этому, необходимо выявить поддерживающие факторы, поведенческие реакции избегания, собрать развернутый психиатрический и медицинский анамнез, оценить состояние интеллекта. Установлению продолжительности и частоты проблемного поведения, как на этапе первоначального обследования, так и при последующей оценке изменений в состоянии больного, помогает проводимый больным само-мониторинг, например с применением дневника.
Опросники

Специальные опросники, применяемые для измерения выраженности проблемы и для мониторинга изменений в ходе проведения лечения. В частности. Шк&та обсессивно-компульсивного расстройства по Йел-Браун (Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale - Y-BOCS).

Поведенческие тесты

Помогают психотерапевту непосредственно наблюдать за проблемным поведением. Например, в качестве теста для оценки больного со страхом "заражения возбудите­лями" можно попросить больного дотронуться к загрязненным предметам — ковру,дверной ручке, и обратить внимание на выполнение после этого ритуальных действий, например — мытья рук.

Дифференциальный диагноз

    Расстройства управления побуждениями.
    Обсессивно - компульсивное расстройство личности. Ананкастические расстройства личности.
    Дизморфомании.
    Депрессия.
    Фобии.
    Повреждения головного мозга
    Синдром Жилля де Туретта.
    Нервная анорексия.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

    Уменьшение или устранение навязчивых мыслей и действий.
    Уменьшение ограничений в образе жизни.
    Уменьшение депрессии и тревожности.

Лекарственное лечение
Лекарственное лечение может быть целесообразным при наличии у больного депрессии, хотя у 40—60% больных лекарственное лечение не приводит к сколько-нибудь существенному благоприятному действию. Следует иметь в виду, что прекращение лечения часто сопровождается рецидивированием. Может понадобиться продолжать лечение на протяжении лет.

    Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, например флуоксетин, высоких дозах, флувоксамин, кломипрамин.
    Бета - блокаторы.

Нелекарственное лечение

Поведенческая и познавательная терапия: Метод выбора. Предотвращение воздействия пусковых факторов и ответа на них: должно быть продолжительным, в обычных для больного условиях, с постепенным нарастанием интенсивности (пока больной в состоянии выносить вмешательство), и с активным участием больного. Другие методики: моделирование, формирование, побуждение и навязывание ритма, прекращение мыслей.
Обучение формированию навыков: произвольный вызов мысли, повторное записывание мысли, прослушивание замкнутой в петлю магнитофонной записи.

Познавательная терапия: Сверхценные идеи могут поддаваться этому лечебному подходу.

Психохирургия: Стереотаксическая лимбическая лейкотомия: у больных с тяжелым обсессивно - компульсивным расстройством, не поддающихся другим лечебным подходам применяется редко).

Психодинамическая психотерапия: Применима только у больных с чертами навязчивости, но не при обсессивно - компульсивном расстройстве.

В ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ

Осложнения

Эпизоды депрессии: Попытки самоубийства предпринимаются часто, хотя и реже, чем у больных с другими депрессиями.

Прогноз

    Частота достижения успеха при лечении составляет 75—85%.
    Исходы при навязчивой "мысленной жвачке" менее благоприятны.
    Достигнутое улучшение сохраняется на протяжении не менее 4 лет.

Наблюдение и ведение   

    Обычно консультации для последующего наблюдения за больным назначаются через 1, 3, 6 мес. после выписки.
    Больного следует научить тому, чтобы он стал "психотерапевтом для самого себя", сформулировать программу лечения, и продолжать соблюдать оговоренные принципы, столкнувшись с трудностями.

 

Причины безуспешности лечения   

    Депрессия.
    Формирование сверхценных идей.

 

ПРИЁМ ВЕДЁТСЯ СОГЛАСНО ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ЗАПИСИ ПО ТЕЛЕФОНУ

(044) 383-97-60, (044) 460-99-99, (098) 195-46-87