Зловживання алкоголем та алкоголізм відносяться до найпоширеніших форм адиктивних розладів. Алкоголь поряд з кофеїном та нікотином становить «легальну тріаду» психоактивних речовин (ПАР). Вживання цих речовин за тих чи інших обмежень їх обігу не переслідується законом у розвинених країнах. Крім того, ці речовини прийнято певною мірою пов'язувати з культурними традиціями, що додатково сприяє їх легітимації у суспільній свідомості.
Принципова відмінність алкоголю від двох інших представників «легальної тріади» ПАР у тому, що систематичне зловживання спиртними напоями завжди призводить до виникнення неврологічних та психічних змін. Кофеїн та нікотин з властивою їм м'якістю психотропних ефектів та відсутністю нейротоксичної дії у звичайних для повсякденного споживання дозах подібних наслідків не викликають.
У Росії, США та європейських країнах існує терпиме ставлення до споживання алкоголю. Лише в небагатьох людей спиртні напої викликають страх, огиду чи інші негативні емоції, якими зазвичай характеризується ставлення до заборонених наркотиків, наприклад героїну чи кокаїну. Водночас зловживання алкоголем та алкоголізм, їх медичні та соціальні наслідки є однією з найбільш серйозних проблем сучасного суспільства.
Алкоголізм - це хронічне психічне захворювання адиктивного типу, що виявляється трьома основними симптомами:
болючим потягом до алкоголю;
формується на основі цього потягу алкогольною залежністю ;
систематичним зловживанням алкоголем
Критерій наявності чи відсутності алкогольної залежності визначає нетотожний характер понять «алкоголізм» та «зловживання алкоголем» .
Ці категорії перебувають у складних взаєминах між собою. Зловживання алкоголем , як випливає з наведеного вище визначення, - це один з основних проявів алкоголізму . У той же час феномен зловживання алкоголем (або непомірного споживання) з характерними медико-соціальними наслідками може відзначатися і в осіб, які не страждають на алкоголізм. У осіб, які зловживають алкоголем, але не страждають на алкоголізм , періодично виникає потяг до алкоголю, але при цьому відсутня алкогольна залежність .
У деяких сучасних діагностичних класифікаціях, у тому числі в МКХ-10 і DSM-IV, а також у багатьох наукових публікаціях поняття «зловживання ПАР» має розширений зміст і включає всі форми їх вживання, що мають несприятливі наслідки, у тому числі які виявляються ознаками психічної та фізичної залежності від них. Подібне розширювальне використання даного поняття можна вважати допустимим, оскільки провести розмежування між категоріями, що розглядаються тут, складно, а в ряді клінічних ситуацій це просто не має практичного значення.
Необхідно також зазначити, що використання такого узагальнюючого поняття, як «зловживання алкоголем або наркотиками», замість стигматизуючого поняття «алкоголізм і наркоманія» часто полегшує контакт між пацієнтом та лікарем, що може допомогти усвідомленню пацієнтом своєї хвороби та підвищення ефективності лікування.
В англомовній науковій літературі часто використовується термін пристрасть до алкоголю (alcohol addiction), що передбачає схильність до його вживання. Ця клінічна категорія відрізняється від попереднього поняття - зловживання алкоголем у вузькому значенні - ознакою систематичності і до певної міри може розглядатися як перехідний феномен між зловживанням алкоголем і алкогольною залежністю.
Необхідною та достатньою умовою діагностики алкогольної залежності як основи алкоголізму можна вважати наявність наступних основних феноменів:
алкоголь займає неналежне високе місце в ієрархії цінностей індивіда;
вживані кількості спиртних напоїв завжди чи здебільшого перевищують гадані чи плановані величини (втрата контролю дози алкоголю);
вживання алкоголю продовжується всупереч перешкодам, протидії з боку оточення, професійним і соціальним інтересам індивіда;
Вживання алкоголю супроводжується розвитком синдрому відміни.
Перші три критерії є відображенням психічного компонента алкогольної залежності, а останній відображає її фізичний компонент.
Зазвичай комплекс критеріїв хімічної залежності включають також толерантність до ПАР. Наростаюча толерантність до алкоголю, безумовно, лежить в основі фізичного компонента алкогольної залежності, проте може спостерігатися і при формах вживання алкоголем, які не виявляються залежністю, тому ця ознака не включена до наведеного нами необхідних критеріїв діагностики алкоголізму.
Більш докладний, ніж запропонований вище, перелік критеріїв залежності від ПАР, у тому числі від алкоголю, розроблений американською психіатричною асоціацією та використовується у кваліфікаційній діагностичній системі DSM-IV. Відповідно до цього переліку для кваліфікації пристрасті або залежності від ПАР необхідна констатація не менше трьох з наступних симптомів:
толерантність;
синдром відміни ;
постійне бажання чи невдалі спроби зменшити вживання речовин;
вживання речовин у більших, ніж спочатку передбачалося, кількостях;
порушення соціальної та професійної діяльності, а також діяльності, спрямованої на відпочинок та розваги;
витрати великої кількості часу, необхідного для одержання речовин;
продовження вживання речовин, незважаючи на проблеми, що виникають в результаті цього вживання.
Поряд із зловживанням алкоголем існує його помірне (непатологічне) споживання. Помірне споживання алкоголю, зловживання та алкоголізм не завжди піддаються чіткому розмежуванню. Помірне споживання алкоголю може переходити у зловживання, а останнє — формувати ґрунт для розвитку алкогольної залежності як іманентної характеристики алкоголізму . Можливість такої трансформації визначається взаємодією багатьох чинників. Не останнє місце серед них займає схильність до адиктивних розладів.
Вживання алкоголю широко поширене в багатьох країнах (насамперед у країнах з європейською культурою), і частка абстинентів (абсолютних непитущів) у популяції дуже невелика. При цьому, хоча спиртні напої у тих чи інших кількостях споживає більшість населення, лише в небагатьох формується пристрасть та залежність від алкоголю. Слід також розмежовувати поняття алкоголізму як сукупності психологічних та психопатологічних проявів алкогольної залежності та алкогольної хвороби як сукупності стійких неврологічних та вісцеральних порушень, що розвиваються внаслідок систематичного зловживання алкоголем. Незважаючи на безперечний клінічний паралелізм, симптоми алкоголізму та прояви алкогольної хвороби не завжди розвиваються одночасно; виникнення перших зазвичай передує розвитку других, хоча у випадках спостерігаються і зворотні співвідношення. Наприклад, у деяких країнах із давньою культурою виноробства та звичним гастрономічним вживанням виноградних вин алкогольне ураження печінки є частою клінічною знахідкою, але при цьому очевидні ознаки алкоголізму як психічного захворювання можуть бути відсутніми. В той же час очевидно, що ймовірність розвитку вихідної стадії алкогольного ураження печінки - алкогольного цирозу в осіб, які не страждають на алкоголізм, а лише зловживають алкоголем без ознак алкогольної залежності, мала.
Розмежування понять алкоголізму та алкогольної хвороби є особливо важливим при обговоренні питань клінічних проявів та психопатології алкоголізму.
Проаддиктивні розлади включають преморбідні особливості особистості, що схильні до зловживання ПАР або виникнення нехімічних залежностей. Під власне адиктивними розладами ми розуміємо патологічні мотивації (болісний потяг до ПАР) і обумовлене цими мотиваціями адиктивна поведінка
. Відповідно до наведеного поділу, симптоматика алкоголізму насамперед включає власне адиктивні розлади, тоді як алкогольну хворобу характеризують різні метааддиктивні порушення. Клінічні прояви та перебіг алкоголізму характеризуються вираженим поліморфізмом. Різноманітність симптоматики та типів течії визначається взаємодією різних факторів. Ці фактори включають спадкову схильність до зловживання алкоголем та його окремих патернів, преморбідний склад особистості та типи психогенного реагування, наявність і характер коморбідних психічних розладів, індивідуальні особливості переносимості алкоголю, а також вплив оточення.
Перебіг алкоголізму представлено різними типами, з яких можна виділити три основні варіанти: безперервний, ремітуючий і нападоподібний (запойний).
У зв'язку з характерним для більшості адиктивних захворювань звуженням кола інтересів, зниженням рівня особистості та зменшенням інтелектуальної продуктивності алкоголізм прогредієнтної течії супроводжується порушенням сімейних відносин, зниженням професійної кваліфікації, погіршенням ділової та моральної репутації та іншими несприятливими соціальними наслідками.
Алкоголізму властиві порушення мислення, зазвичай представлені двома типами.
Перший тип - це загальне погіршення когнітивної (в старій термінології - мнестико-інтелектуальної) діяльності внаслідок формуються психоорганічних розладів, які в строгому сенсі необхідно розглядати не стільки в рамках алкоголізму, скільки в структурі наведених нижче церебральних проявів алкогольної хвороби. Когнітивні розлади проявляються поступовим зниженням здатності до критичного судження, наростаючими утрудненнями процесів узагальнення та іншими інтелектуальними порушеннями органічного типу, що досягають максимуму при алкогольному недоумстві, алкогольному псевдопаралічі та інших важких енцефалопатичних станах.
Другий тип порушень мислення при алкоголізмі представлений схильністю до своєрідної міфотворчості, основу якого лежать механізми психологічного захисту особистості. На відміну від розглянутої вище категорії органічних розладів мислення, психологічні захисту особистості є безпосереднім відображенням алкоголізму як адиктивного захворювання. Головна мета психологічних захистів і міфологізації мислення, що розвивається на їх основі, — уникнення усвідомлення власної залежності від алкоголю.
Порушення мислення лежать в основі такого типового (але водночас виявляється не у всіх хворих) симптому алкоголізму, як алкогольна анозогнозія - відсутність почуття хвороби та заперечення власної залежності від алкоголю.
На ранніх стадіях хвороби її усвідомлення може бути відсутнім через неочевидний характер симптомів алкогольної залежності. Пізніше, коли алкогольна залежність сформована і очевидна для оточуючих, хворі на алкоголізм схильні уникати її усвідомлення з психологічних причин, у зв'язку з виникненням психологічних захистів. Метою таких захистів може бути, наприклад, прагнення пощадити власне самолюбство, і навіть подолання почуття провини перед близькими людьми. На віддалених стадіях хвороби анозогнозія нерідко пояснюється формуванням психоорганічних розладів та зумовленим ними зниженням здатності до критичної оцінки власної особистості. Необхідно відзначити, що у деяких хворих на алкоголізм анозогнозія не може бути з достатньою очевидністю пояснена ні тим, ні іншим типом порушень мислення.
Психоорганічні розлади, що неминуче виникають внаслідок багаторічного зловживання алкоголем і які стосуються й не так алкоголізму, як його церебральним наслідків, часто позначаються поняттям алкогольної енцефалопатії. Незважаючи на те, що в основі психоорганічних розладів при алкоголізмі і справді лежать енцефалопатічні зрушення, використання поняття алкогольної енцефалопатії для їх позначення не цілком коректне. Під алкогольною енцефалопатією зазвичай розуміють особливі гострі і хронічні розлади, що розглядаються нижче, близькі до окремих захворювань і включаються в категорію металкогольних психозів: енцефалопатія Вернике, корсаковський психоз, хвороба Маркіафави-Бінья-ми та ін. Одночасне позначення цих розладів неминуче призводить до термінологічної плутанини.
Неоднозначне трактування піддається така клінічна категорія, як алкогольна деградація особистості. Як правило, вона розглядається у структурі психоорганічного синдрому. Часткова правомірність цієї точки зору визначається тим. що в стадіях алкоголізму, що далеко зайшли, у багатьох хворих відзначається просте зниження рівня особистості за органічним типом, що розвивається при будь-яких, аналогічних за тяжкістю, хворобливих процесах, що супроводжуються нейродегенеративними змінами. Водночас феномен алкогольної деградації особистості, як і моральної деградації при опіоїдній залежності та інших захворюваннях адиктивного кола, характеризується брехливістю, безвідповідальність та іншими нажитими патологічними феноменами психологічного порядку. Ці феномени виникають в результаті суперечності між суб'єктивною потребою задоволення хворобливих потягів та вимогами, що пред'являються до хворих на їх оточення. Таким чином, алкогольна деградація особистості є клінічним феноменом складного (органічного та психогенного) походження.
Класифікація алкоголізму полягає в виділенні різних принципів. Класифікація Е. Jellinek (1955) має клініко-описовий характер і включає п'ять типів алкоголізму, позначені початковими літерами грецького алфавіту.
Альфа- алкоголізм є психологічну залежність від алкоголю з можливістю контролю його вживання і здатністю до помірності за наявності епізодів порушення міжособистісних відносин. Алкоголь сприймається як засіб, що дозволяє позбутися емоційних переживань. Інше часто використовується в англомовній літературі позначення цього алкоголізму — problem drinking («проблемне пияцтво»). Бета - алкоголізм - це епізодичне або періодичне вживання великих доз алкоголю з вісцеральними ускладненнями, але без ознак психічної чи фізичної залежності від нього. Гамма- алкоголізм характеризується наростаючою толерантністю до алкоголю, психічною та фізичною залежністю від нього, втратою контролю дози спиртних напоїв та соматоневрологічними наслідками зловживання. Дельта-алкоголізм має на увазі психічну та фізичну залежність від алкоголю зі здатністю контролювати дози спиртних напоїв, але з відсутністю можливості повністю відмовитися від їх вживання. Епсилон-алкоголізм - запійна форма пияцтва чи дипсоманія.
С. R. Cloninger (1987), залежно від характеру спадкового нахилу та преморбідних особливостей особистості, виділяє два основні типи алкоголізму. Перший тип алкоголізму розвивається у пасивно-залежних осіб та в осіб зі схильністю до тривоги. Пацієнти з цим типом алкоголізму демонструють наступні особливості:
виражене прагнення уникати неприємностей, знижена самооцінка, песимізм, обережність, боязкість, сором'язливість, небезпечність, песимізм в оцінці життєвих ситуацій, підпорядкованість, стомлюваність;
прагнення допомагати оточуючим та емоційна залежність від них, поступливість, страх зіпсувати відносини з іншими людьми, розвинена здатність до співчуття та співпереживання, чутливість;
схильність до уникнення змін, ригідність, прагнення до порядку та субординації, відданість справі та неухильне дотримання своїх обов'язків, підвищена увага до деталей, рефлексія.
Другий тип алкоголізму відзначається в осіб з антисоціальними установками та характеризується протилежними преморбідними особливостями особистості:
недооцінка небезпеки та недостатнє прагнення уникати неприємностей, висока самооцінка та самовпевненість, оптимізм, безтурботність, небажання підкорятися навколишнім та суспільним вимогам;
егоїзм і практичність, байдужість до оточуючих та незалежність від їхньої думки, схильність до протиставлення себе оточуючим, незговірливість, цілеспрямованість у досягненні власних цілей;
прагнення змін, новаторство, вибір ризикованих шляхів у досягненні своїх цілей, збудливість, імпульсивність, відволікання і недостатнє слідування встановленому порядку.
Алкоголізм другого типу характеризується нездатністю до повного утримання від споживання спиртних напоїв. Зазвичай хвороба починається в юнацькому віці, її розвиток та перебіг визначаються дією спадкових факторів і лише невеликою мірою залежать від впливу оточення. Серед хворих виразно переважають чоловіки. При 2-му типі алкоголізму частіше, ніж при 1-му, відзначаються депресії та самогубства.
Алкогольне сп'яніння (гостра алкогольна інтоксикація)
Якісні особливості та ступінь вираженості психотропної дії алкоголю характеризуються великою варіабельністю, яка визначається прийнятою дозою, психічним та фізичним здоров'ям індивіда, толерантністю до алкоголю та іншими особливостями реактивності, а також настроєм та фізіологічним станом.
Поліморфізм індивідуальної чутливості визначає і різноманітність типів співвідношення між концентрацією алкоголю у крові та особливостями поведінки. Вважається, що помітні ознаки сп'яніння з'являються при досягненні рівня алкоголю в крові, що дорівнює 1 г/л. Однак у тих, хто не п'є або малопитущих осіб з високою чутливістю до алкоголю характерні фізіологічні зрушення та зміни в поведінці можуть виникати при концентрації етанолу, що становить 0,2-0,3 г/л. Ризик автомобільних аварій, як заведено вважати, починає зростати при концентрації 0,5 г/л. Горизонтальний ністагм та дизартрія з'являються при рівні алкоголю 1-2 г/л. Виражене пригнічення мозкових функцій та алкогольна кома виникають при концентрації алкоголю у крові, що становить 1,5-3 г/л.
Емоційний стан у період гострої алкогольної інтоксикації часто характеризується нестійкістю та схильністю до швидких перепадів настрою. Благодушність без достатнього зовнішнього приводу може змінюватися гнівом та агресією. У ряді випадків відзначаються сльозливість та сентиментальність. Характерні особливості п'яних афектів — їх надмірність та недостатня відповідність зовнішнім стимулам та обставинам.
Когнітивна діяльність у стані типового алкогольного сп'яніння характеризується прискоренням та поверхневим характером асоціацій, порушенням цілеспрямованості мислення, погіршенням пам'яті та зниженням концентрації уваги. Зменшується повнота сприйняття зовнішньої інформації. При вираженому сп'яніння події, що відбуваються навколо індивіда, сприймаються фрагментарно.
Високі дози алкоголю викликають анестезію та глибокий сон. Тяжка інтоксикація супроводжується сопором або комою.
Необхідно брати до уваги, що різницю між дозою алкоголю, що викликає стан, близьке до хірургічної стадії наркозу, і дозою, що загрожує життю внаслідок пригнічення вітальних функцій, дуже невелика (Hobbs, 1996). Тяжка алкогольна інтоксикація вимагає невідкладного застосування реанімаційних (токсикологічних) заходів. Небезпека алкогольного сп'яніння (і тим більше алкогольної коми) полягає не тільки в загрозі несприятливого результату отруєння, а й у тому, що воно може маскувати інфаркт міокарда, інсульт, травму мозку, діабетичну кому та інші критичні стани. Тому всі особи, які перебувають у стані гострої алкогольної інтоксикації, вимагають ретельного соматонів рологічного огляду (Бачеріков, Бачеріков, 1989; Дамулін, Шмідт, 2004).
Складність проблеми невідкладних станів, що маскуються гострою алкогольною інтоксикацією, визначається тим, що особи, які перебувають у стані алкогольного сп'яніння , нерідко викликають зневажливе ставлення до себе не тільки з боку обивателів, а й з боку медичних працівників, у тому числі лікарів.
Психічний стан та поведінка осіб, які перебувають у алкогольному сп'яніння, не завжди виявляють кореляцію з прийнятими дозами спиртних напоїв та концентрацією етанолу в крові. Характерними неврологічними проявами алкогольного сп'яніння є симптоми мозочкової атаксії: неточність рухів, порушення ходи та інші розлади координації, а також дизартрія. Пороги чутливості у стані гострої алкогольної інтоксикації підвищуються. Цим пояснюється зниження сприйнятливості п'яних до больових, температурних та інших подразників.
Алкогольне сп'яніння супроводжується зниженням тонусу гладкої мускулатури судин, кишечника та матки, зменшенням скорочувальної функції міокарда, зміною глибини та частоти дихання. Завдяки розширенню поверхневих судин алкоголь викликає почервоніння шкірних покривів та відчуття тепла. Необхідно брати до уваги, що будь-які типи алкогольного сп'яніння (включаючи патологічні та ускладнені форми, що розглядаються нижче) не є критерієм діагностики алкоголізму.
Патологічне сп'яніння
Під патологічним сп'янінням розуміють рідкісну аномальну форму гострого транзиторного психозу, що у схильних осіб під впливом алкоголю. Особливість патологічного сп'яніння у цьому, що може розвиватися після прийому щодо невеликої кількості спиртних напоїв. Мозочкова атаксія та інші симптоми простої алкогольної інтоксикації при патологічному сп'янінні можуть бути відсутніми.
Патологічне сп'яніння представлено двома типами психозу: сутінковим затьмаренням свідомості та, рідше, гострим параноїдним синдромом. Особи, які перебувають у стані патологічного алкогольного сп'яніння, схильні до агресії і нерідко вчиняють насильницькі дії, у тому числі вбивства, що іноді відрізняються особливою жорстокістю. Існує думка, що сутінкова форма патологічного сп'яніння є різновид епілепсії.
Психоз розвивається раптово і раптово обривається, нерідко закінчуючись глибоким сном з наступною амнезією. У судовій психіатрії патологічне сп'яніння у категорії виняткових станів свідомості. Насильницькі злочину, скоєні може патологічного сп'яніння, при доведеної неосудності під час злочинного діяння припускають кримінальної відповідальності.
Ускладнене сп'яніння
Ускладнені форми сп'яніння займають проміжне положення між простим і патологічним алкогольним сп'янінням . До особливостей цих форм відносяться різні види психічних розладів та порушення поведінки, що виникають під дією алкоголю та відображають індивідуальні особливості психопатологічного реагування. Систематика ускладненого сп'яніння представлена трьома основними типами: істеричним, дисфоричним та параноїдним (Альтшулер, 1999). Вважається, що виникнення ускладнених форм сп'яніння пов'язані з різними, зокрема органічно і конституційно зумовленими, особистісними девіаціями.
Синдром відміни алкоголю
Поняття синдрому відміни алкоголю та алкогольного похмільного синдрому часто використовують як синоніми. За певної спільності цих понять між ними існують і відмінності. Синдром відміни алкоголю зазвичай супроводжується і симптомами похмілля, але ці стани аж ніяк не ідентичні. Синдром відміни алкоголю (алкогольний абстинентний синдром) відображає фізичну залежність від нього і є сукупністю психофізичних порушень, викликаних припиненням прийому спиртних напоїв слідом за їх тривалим або масивним вживанням.
Алкогольний похмільний синдром, який зазвичай розвивається через кілька годин або наступного дня після алкогольного ексцесу, відображає інтоксикацію організму ацетатом, ацетальдегідом та іншими метаболітами етанолу. Клінічна картина абстинентних станів у хворих на алкоголізм багато в чому визначається фармакологічними властивостями етанолу як супресора ЦНС. У тій мірі, в якій алкоголь має пригнічуючу дію на мозкові функції, його скасування у осіб з фізичною залежністю проявляється активацією процесів збудження.
Перелічимо клінічні прояви синдрому відміни алкоголю: тривога; занепокоєння; емоційна напруга; тремор; виражений потяг до алкоголю: порушення сну; нудота; інші, які погано піддаються вербалізації, прояви психофізичного дискомфорту; пітливість; прискорене дихання; сухість в роті; артеріальна гіпертензія; тахікардія (іноді з аритмією); пожвавлення сухожильних рефлексів.
Неврологічне ускладнення синдрому відміни алкоголю – абстинентні судомні напади (алкогольна епілепсія). Небезпека абстинентних станів у хворих на алкоголізм визначається високим ризиком розвитку ускладнень — судомних нападів та металкогольних психозів. Цей ризик тим вищий, що пізніше починаються лікувальні заходи і що менш ефективними вони є.
Основні патерни вживання алкоголю
Частота алкогольних ексцесів і кількість спиртних напоїв, що вживаються, відрізняються великою різноманітністю навіть у межах порівняно однорідних в етнокультурному та біологічному відношенні популяціях. Серед індивідів, що належать до різних популяцій, ці відмінності ще більші. Відомо, що наслідки вживання алкоголю багато в чому визначаються його кількісними параметрами. Разом про те зв'язок між кількісними показниками вживання алкоголю та тяжкістю наслідків цього вживання які завжди має лінійний характер. Важливо також уявляти відсутність чіткої залежності між дозами та частотою вживання алкоголю та формуванням алкоголізму.
Непатологічне вживання алкоголю
До цього типу вживання належать рідкісні та помірні форми вживання спиртних напоїв, які не мають помітних медичних чи соціальних наслідків і не призводять до формування алкогольної залежності. Необхідно брати до уваги, що в осіб, схильних до зловживання алкоголем навіть помірне вживання алкоголю може сприяти розвитку алкогольної залежності. У зв'язку з цим єдиний ефективний спосіб профілактики алкогольної залежності у потомства хворих на алкоголізм — повне утримання від вживання спиртних напоїв.
Запій
Запій або запійна форма зловживання алкоголем характеризується такими особливостями: 1) нападоподібний характер; 2) непереборне потяг до алкоголю; 3) виражений фізичний компонент алкогольної залежності; 4) багатоденне вживання великих добових доз алкоголю; 5) повна втрата працездатності; період нападу; 6) анорексія.
Найбільш характерною ознакою запійної форми алкоголізму , що відрізняє його від інших форм вживання алкоголю, є перебіг у формі нападу. Фази хвороби, як правило, відокремлені один від одного періодами інтермісії, тривалість яких може бути дуже тривалою, а в ряді випадків обчислюється роками.
Необхідно мати на увазі, що хворі із запійною формою алкоголізму вимагають особливої уваги при вступі до клініки. Багатоденне масивне зловживання алкоголем у поєднанні з анорексією та недостатнім надходженням води в організм викликають тяжкі метаболічні порушення, виражені зміни водно-електролітного обміну та кислотно-лужної рівноваги. Для запійних хворих характерні тяжкі форми алкогольного ураження печінки та інших внутрішніх органів, підвищений ризик розвитку алкогольних психозів.
Безперервне зловживання алкоголем
Запойний тип алкоголізму , як було сказано вище, характеризується нападоподібною течією. У його основі лежить, мабуть, особлива фізіологічна схильність. Логічно було б припустити, що для безперервного зловживання алкоголем характерно інше внутрішнє схильність як фізіологічного, і генетичного роду. Крім того, безперервне пияцтво багато в чому визначається соціальними та середовищними факторами та відсутністю механізмів, що обмежують зловживання алкоголем. Прикладом може бути безперервний тип зловживання алкоголем у хворих, що належать до нижчих соціальних верств.
Безперервне пияцтво характеризується найшвидшим у порівнянні з іншими патернами вживання алкоголю розвитком соматичних, вісцеральних урологічних розладів. У хворих з даним типом алкоголізму достовірно частіше з'являються хронічний панкреатит, цироз печінки, кардіоміопатія, поліневропатія та металкогольні психози, що набувають у них найбільш тяжкого перебігу з несприятливими наслідками.
Ремісії алкоголізму може мати різну тривалість й у найсприятливіших випадках обчислюються десятиліттями. Багаторічна ремісія зазвичай характеризується значною або повною компенсацією соматичних, вісцеральних та неврологічних наслідків зловживання алкоголем, за винятком тих випадків, коли прояви алкогольної хвороби носять незворотний характер. Виражені психоорганічні порушення, що розвинулися в результаті систематичного масивного зловживання алкоголем, у деяких випадках практично не піддаються зворотному розвитку навіть за стійкої багаторічної ремісії алкоголізму. Хворі цієї категорії характеризуються зниженням рівня особистості за органічним типом, когнітивними порушеннями різного ступеня. У спілкуванні з оточуючими вони нерідко демонструють піднесеність настрою, фамільярність, балакучість, відсутність здатності вловлювати нюанси у поведінці та висловлювання співрозмовників.
Поняття та клінічні форми алкогольної хвороби мозку.
Алкогольна хвороба мозку (АБМ) – це сукупність психопатологічних та неврологічних симптомів церебральних змін, що розвиваються внаслідок систематичного зловживання алкоголем. АБМ включає такі прояви та клінічні форми: 1) синдром відміни алкоголю; 2) алкогольні (металкогольні) психози; 3) алкогольні енцефалопатії; 4) судомні напади (алкогольна епілепсія).
Відповідно до патогенезу та клінічних проявів, різні клінічні форми АБМ можуть бути розділені на дві основні категорії: типові та атипові. Типові форми АБМ включають синдром відміни алкоголю, класичні варіанти білої гарячки, енцефалопатію Верніке, корсаковський психоз, а також пароксизмальні стани. Окремі типи цих розладів можуть закономірно змінювати один одного в одного і того ж пацієнта (як правило, у порядку наведеного тут перерахування), відбиваючи стадійність патологічного металкогольного процесу. Загальна характеристика типових форм мозкового ураження включає переважання екзогенної психопатологічної симптоматики, що змінюється (при несприятливому перебігу процесу) психоорганічною симптоматикою. Особливість типових форм АБМ - поєднання психічних та неврологічних порушень. Типові форми металкогольних психозів характеризуються вищою летальністю проти атиповими.
Атипові форми АБМ представлені алкогольними психозами ендоформного типу, у тому числі психотичними станами шизоформного та параноїдного спектрів: онейроїдним делірієм та іншими атиповими варіантами білої гарячки, гострими та хронічними алкогольними галюцинозами, алкогольним маренням. Неврологічні симптоми у структурі атипових металкогольних психозів незначні чи відсутні. Вихід в енцефалопатію із стійкими когнітивними порушеннями корсаківського типу, а також летальні наслідки нехарактерні для атипових металкогольних психозів.
Лікування
алкоголізму включає такі основні напрями:
корекція гострих (у тому числі загрозливих для життя) станів, викликаних зловживанням алкоголем;
вплив на алкогольну залежність з метою досягнення ремісії чи зменшення споживання алкоголю;
корекція вісцеральних, соматичних та неврологічних наслідків зловживання алкоголем.
На першому етапі лікування купіруються гострі алкогольні розлади та невідкладні соматоневрологічні порушення. Після нормалізації стану хворих проводиться лікування власне адиктивних розладів та хронічних проявів алкогольної хвороби. Хворі на алкоголізм зазвичай надходять у наркологічну (психіатричну) клініку в активній фазі хвороби. Ця фаза характеризується систематичним зловживанням алкоголю, що іноді приймає характер запою. Лише в окремих випадках пацієнти звертаються за наркологічною допомогою, перебуваючи у стані ремісії.
При надходженні хворих до клініки найчастіше у них виявляються такі стани:
синдром відміни алкоголю та похмільний синдром;
алкогольне сп'яніння;
поєднання залишкових явищ алкогольного сп'яніння та абстинентної симптоматики;
алкогольний делірій чи інший алкогольний психоз.
Лікувальні заходи при надходженні хворого до клініки в першу чергу спрямовані на корекцію (або попередження) синдрому відміни алкоголю та його ускладнень – судомних нападів та алкогольних психозів. Як уже говорилося, саме в період гострого скасування алкоголю розвиваються екситотоксичні ефекти глутамату, тому відсутність лікування чи неправильне лікування похмільних станів завжди призводить до розвитку нейродегенеративних змін як основи алкогольної енцефалопатії.
Своєчасний початок адекватної терапії дозволяє запобігти виникненню алкогольних психозів або принаймні пом'якшити їх перебіг. Лікування гострих алкогольних розладів здійснюється за двома основними напрямками: I) корекція нейрометаболічних порушень (вплив на аліментарний фактор патогенезу АБМ); 2) купірування синдрому відміни алкоголю, його наслідків та ускладнень (вплив на ГАМКергічний та глутаматергічні фактори патогенезу АБМ).
Лікувальні заходи проводяться відповідно до таких принципів: I) заповнення дефіциту вітамінів, електролітів; 2) активне застосування препаратів ГАМКергічної дії з обов'язковим своєчасним їх скасуванням; 3) інфузійна терапія з корекцією водно-електролітного балансу та кислотно-лужного стану; 4) обмеження надходження вуглеводів у організм; 5) невідкладний характер та «принцип черговості» лікувальних заходів; 6) корекція вісцеральних порушень.
Після мінування гострих алкогольних розладів, здатних створювати безпосередню загрозу життю та здоров'ю хворих, за наявності мотивації до подальшого лікування вживаються заходи превентивної терапії, спрямованої на досягнення ремісії алкоголізму та попередження рецидивів. Лікувальні заходи можуть мати лікарський та нелікарський характер.
Дисульфірам (тетур, антабус) є класичним препаратом, призначеним для лікування алкоголізму, і відноситься до засобів аверсшної терапії, спрямованої на формування огиди до алкоголю. У США препарати, що містять дисульфірам, приймають за приблизними оцінками від 150 000 до 200 000 осіб (Brust, 2004).
Як уже зазначалося вище, метаболізм етанолу відбувається за участю трьох основних ферментативних систем: каталази, мікросомальних ферментів печінки та системи дегідрогеназу. За участю останніх окислення алкоголю протікає у дві стадії:
Етанол -> оцтовий альдегід (ацетальдегід) -> оцтова кислота (ацетат).
Каталізатор першої реакції - алкогольдегідрогеназа (АДГ), каталізатор другої - ацетальдегіддегідрогеназа (АДДГ).
Дисульфірам пригнічує активність АДДГ, що призводить до уповільнення перетворення оцтового альдегіду на оцтову кислоту.
Інгібуюча дія останнього на другу стадію окислення етанолу сприяє накопиченню в організмі оцтового альдегіду з властивими йому токсичними ефектами, що призводить до ряду фізіологічних наслідків і спричиняє сукупність неприємних відчуттів у хворих на алкоголізм.
Суб'єктивні прояви та клінічні симптоми дисульфірам-алкогольної реакції («ацетальдегідного синдрому») розвиваються через 5-ю хв після вживання спиртних напоїв на фоні прийому препарату. Ці симптоми такі: артеріальна гіпертензія; тахікардія; утруднення дихання; нудота та блювання; почервоніння шкірних покривів; біль у серці; серцебиття; пульсуючий головний біль та шум у голові; відчуття жару; слабкість; сонливість; запаморочення; пітливість; порушення чіткості зору; емоційна напруга; страх смерті.
При тяжкому перебігу дисульфірам-алкогольної реакції артеріальна гіпертензія може змінюватись значним зниженням артеріального тиску. Головний недолік даного методу лікування – високий ризик розвитку судинних катастроф та інших небезпечних ускладнень дисульфірам-алкогольної реакції; серед цих ускладнень виділимо такі: занепад серцевої діяльності; аритмія; стенокардія та гострий інфаркт міокарда; набряк легенів; внутрішньочерепна кровотеча; судомні синдроми; гострий токсичний психоз; загострення ендогенних та екзогенно-органічних психозів. Навіть поза взаємодією з алкоголем дисульфірам виявляє гепатотоксичну дію і здатний спровокувати гострий токсичний гепатит. Препарат спричинює загострення запальних захворювань шлунково-кишкового тракту, тромбофлебіту та інших внутрішніх хвороб.
Підвищений ризик ускладнень терапії, що формує широке коло протипоказань до призначення дисульфіраму, та його порівняно невисока клінічна ефективність обмежують застосування препарату в наркологічній практиці.
Подібна до дисульфіраму, але більш м'яка фармакологічна дія виявляє ціанамід (колме). Ціанамід менш токсичний, ніж дисульфірам. Вважається, що його взаємодія з етанолом супроводжується меншим ризиком небезпечних ускладнень, ніж дисульфірам-алкогольна реакція. Інший аналог дисульфіраму - кальцію карбамід, що використовується в комплексному лікуванні алкоголізму в США та Канаді.
Фармакологічні ефекти, що мають певну схожість з дією дисульфіраму, надають метронідазол (трихопол) і левамізол (декарис). Аверсивна дія метронідазолу та левамізолу виражена слабше, ніж у дисульфіраму, а загальна ефективність лікування алкоголізму цими препаратами невелика.
Антагоністи опіоїдних рецепторів. Один із найчастіше використовуваних підходів до протирецидивної терапії алкоголізму - лікування налтрексоном. Під впливом налтрексону позитивні ефекти, які викликаються вживанням спиртних напоїв, послаблюються. Завдяки цьому знижується позитивна підкріплююча дія алкоголю та зменшується потяг до нього. Дослідження оцінки ефективності налтрексону у лікуванні алкоголізму мають суперечливі результати. У ході двох подвійних сліпих досліджень налтрексон демонстрував вищі, ніж плацебо, показники зменшення частоти вживання алкоголю та збільшення тривалості періодів помірності (O'Malley eta!., 1992; Volpicelli et al., 1992). Інші дослідження показали відсутність принципових відмінностей між налтрексоном та плацебо у протиалкогольній терапії (McCauletal., 1997; Litten, Allen, 1998).
Один з найбільш авторитетних фахівців з алкоголізму, RF Anton (1999) вважає налтрексон ефективним препаратом для мотивованих на лікування хворих на алкоголізм без ознак тяжкої залежності та достатнім рівнем соціальної адаптації. Власний клінічний досвід авторів цієї глави показує, що тривалий прийом налтрексону пацієнтами, які страждають на алкоголізм з безремісійним типом перебігу, у ряді випадків дозволяє досягти значного зниження споживання алкоголю.
Поряд з налтрексоном у лікуванні алкоголізму використовується близький до нього за фармакологічними властивостями, але має акомпросат, що має менш виражену гепатотоксичну дію. Протирецидивна терапія із застосуванням акампросату відноситься до найновіших методів лікування алкоголізму та має нетривалу історію. Акампросат - препарат синтетичного походження, має структурну схожість з ГАМК і є антагоністом NMDA-рецепторів. Передбачається, що фармакологічні ефекти акампросату обумовлені його ГАМКергічною та антиглутаматергічною дією, а також пригнічуючим впливом на вольтаж-залежні кальцієві канали (Johnson, Ait-Daoud, 2000). Загальна клінічна ефективність акампросату як засоби протиалкогольної терапії, 2004).
Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну.
У лікуванні алкоголізму антидепресанти цієї категорії насамперед застосовуються щодо пацієнтів, у яких алкогольна залежність поєднується з афективними розладами. В основі даного підходу лежить уявлення про дисфоричні стани у наркологічних хворих та вторинних формах потягу до ПАР (у тому числі до алкоголю) як про серотонінергічну дисфункцію (Рохліна, Козлов, 2001; Gerra et al., 1995; Schmidt, 1997).
Комбінована терапія набуває особливого значення при лікуванні несприятливих форм алкоголізму, а також алкогольної залежності, коморбідної з психічними захворюваннями. У деяких випадках повного (досягнення тривалої ремісії) або часткового (зменшення споживання алкоголю) ефекту вдається досягти за одночасного призначення хворим налтрексону та акампросату.
За наявності супутніх прикордонних психічних порушень у схеми лікування вводяться психотропні засоби: нейролептики, антидепресанти, протисудомні препарати (як засоби нормотимічної терапії), а також транквілізатори.
Комбінована терапія алкоголізму вимагає ретельного лабораторного контролю функції печінки у зв'язку з можливою сумацією гепатотоксичних ефектів лікарських засобів, що застосовуються в лікувальних схемах.
Нелікарські методи лікування алкоголізму.
Велику роль системі лікування алкоголізму грає психотерапія . Необхідність використання психотерапевтичних підходів визначається тим, що первинні форми потягу до алкоголю (як і до будь-яких інших ПАР) є фармакорезистентним психопатологічним феноменом і погано піддається лікарському впливу. Методи психотерапії у лікуванні алкоголізму досить різноманітні. Як один з ефективних підходів розглядається когнітивно-поведінкова терапія (Менделевіч, 2005).
Методи психотерапії є корисним доповненням медикаментозного лікування алкогольної залежності. У деяких випадках тривале утримання від алкоголю досягається виключно нелікарськими способами. Якщо в наркологічній або психіатричній клініці психотерапія проводиться за участю психологів або лікарів-психотерапевтів, необхідно, щоб їхня робота з пацієнтом не суперечила психологічним установкам, що формуються у пацієнта лікарем.
Лікування алкоголізму із застосуванням кетаміну.
Особливе місце у системі лікування алкоголізму займають спеціальні методики, засновані на використанні кетаміну. Пріоритетні розробки у цьому напрямі та великий досвід клінічного застосування методу належать Є. М. Крупицькому та А. Я. Гріненко (1996). Кетамін (ка-ліпсол, кеталар) відноситься до засобів для неінгаляційного наркозу та належить до категорії загальних анестетиків. Кетамін є антагоністом NMDA-рецепторів і пригнічує збуджуючі ефекти глутамату. Передбачається, що кетамін має також спорідненість з дофаміновими рецепторами та сигма-рецепторами, чим, можливо, пояснюються його психотоміметичні ефекти. У хімічному відношенні кетамін є стереоізомером галюциногену фенциклідину, чим і пояснюються його психотоміметичні властивості.
Особливістю фармакологічної дії кетаміну є т.з. дисоціативна анестезія - особливий стан свідомості, що створює можливості для сугестивного впливу та, можливо, лікувального впливу іншої, що потребує уточнення, природи. Досвід застосування кетаміну за основним призначенням — в анестезіологічній практиці — показує, що у хворих на алкоголізм частіше, ніж у психічно здорових осіб, під час кетамінового наркозу виникають рясні зорові галюцинації. У більшості випадків гострий токсичний психоз, що розвивається під дією препарату, має певну подібність до онейроїдної кататонії. Досить рідко під дією кетаміну розвивається сутінковий стан з епілептиформним збудженням, у деяких випадках – з вираженою агресією. Фармакогенна психотична симптоматика має транзиторний характер, легко усувається нейролептиками і часто зникає мимовільно, у міру припинення фармакологічної дії кетаміну. Загальна тривалість стану зміненої свідомості зазвичай не перевищує 20 хвилин. Один із компонентів терапії — близьке до катартичного переживання хворим на проблеми власного зловживання алкоголем та небезпечних наслідків цього зловживання. Психоделічна терапія за допомогою кетаміну, що доповнює психотерапевтичне лікування алкоголізму, дозволяє досягти більш високих показників утримання від алкоголю, ніж психотерапевтичне лікування, що не супроводжується психоделічним впливом (Krupitsky, Grinenko, 1997; цит. Brust, 2004).
Застосування психотерапевтичних підходів, заснованих на використанні кетаміну, дозволяє також підвищити ефективність лікування опіоїдної (героїнової) залежності (Krupitsky et al., 2002; Крупицький, 2006).
ПРИЙОМ ВЕДЕТЬСЯ ЗГІДНО ПОПЕРЕДНЬОГО ЗАПИСУ ЗА ТЕЛЕФОНОМ
(044) 383-97-60, (044) 460-99-99, (098) 195-46-87