АЛКОГОЛЬНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ И АЛКОГОЛЬНЫЙ АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ

Злоупотребление алкоголем и алкоголизм относятся к наиболее распространенным формам аддиктивных расстройств. Алкоголь наряду с кофеином и никотином составляет «легальную триаду» психоактивных веществ (ПАВ). Употребление этих веществ при тех или иных ограничениях их оборота не преследуется законом в развитых странах. Кроме того, эти вещества принято в определенной степени связывать с культурными традициями, что дополнительно способствует их легитимации в общественном сознании.

Принципиальное отличие алкоголя от двух других представителей «легальной триады» ПАВ в том, что систематическое злоупотребление спиртными напитками всегда приводит к возникновению неврологических и психических изменений. Кофеин и никотин с присущей им мягкостью психотропных эффектов и отсутствием нейротоксического действия в обычных для повседневного потребления дозах подобных последствий не вызывают.

В России, США и европейских странах бытует терпимое отношение к потреблению алкоголя. Лишь у немногих людей спиртные напитки вызывают страх, отвращение или другие негативные эмоции, которыми обычно характеризуется отношение к запрещенным наркотикам, например героину или кокаину. В то же время злоупотребление алкоголем и алкоголизм, их медицинские и социальные последствия представляют одну из наиболее серьезных проблем современного общества.

Алкоголизм — это хроническое психическое заболевание аддиктивного типа, проявляющееся тремя основными симптомами:

    болезненным влечением к алкоголю;

    формирующейся на основе этого влечения алкогольной зависимостью;

    систематическим злоупотреблением алкоголем.

Критерий наличия или отсутствия алкогольной зависимости определяет нетождественный характер понятий «алкоголизм» и «злоупотребление алкоголем».

Эти категории находятся в сложных взаимоотношениях между собой. Злоупотребление алкоголем, как следует из приведенного выше определения, — это одно из основных проявлений алкоголизма. В то же время феномен злоупотребления алкоголем (или неумеренного потребления) с характерными медико-социальными последствиями может отмечаться и у лиц, не страдающих алкоголизмом. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, но не страдающих алкоголизмом, периодически возникает влечение к алкоголю, но при этом отсутствует алкогольная зависимость.

В некоторых современных диагностических классификациях, в том числе в МКБ-10 и DSM-IV, а также во многих научных публикациях понятие «злоупотребление ПАВ» имеет расширенный смысл и включает все формы их употребления, имеющие неблагоприятные последствия, в том числе проявляющиеся признаками психической и физической зависимости от них. Подобное расширительное использование данного понятия можно считать допустимым, поскольку провести разграничение между рассматриваемыми здесь категориями сложно, а в ряде клинических ситуаций это просто не имеет практического значения.

Необходимо также отметить, что использование такого обобщающего понятия, как «злоупотребление алкоголем или наркотиками», взамен стигматизирующего понятия «алкоголизм и наркомания» часто облегчает контакт между пациентом и врачом, что может помочь осознаванию пациентом своей болезни и повышению эффективности лечения.

В англоязычной научной литературе часто используется термин пристрастие к алкоголю (alcohol addiction), подразумевающий развившуюся склонность к его употреблению. Эта клиническая категория отличается от предыдущего понятия — злоупотребления алкоголем в узком смысле — признаком систематичности и в некотором роде может рассматриваться в качестве переходного феномена между злоупотреблением алкоголем и алкогольной зависимостью.

Необходимым и достаточным условием диагностики алкогольной зависимости как основы алкоголизма можно считать наличие следующих основных феноменов:

    алкоголь занимает неподобающе высокое место в иерархии ценностей индивида;

    употребляемые количества спиртных напитков всегда или в большинстве случаев превосходят предполагаемые или планируемые величины (утрата контроля дозы алкоголя);

    употребление алкоголя продолжается вопреки возникающим препятствиям, противодействию со стороны окружения, профессиональным и социальным интересам индивида;

    употребление алкоголя сопровождается развитием синдрома отмены.

Первые три критерия служат отражением психического компонента алкогольной зависимости, а последний отражает ее физический компонент.

Обычно в комплекс критериев химической зависимости включают также толерантность к ПАВ. Нарастающая толерантность к алкоголю, безусловно, лежит в основе физического компонента алкогольной зависимости, однако может наблюдаться и при формах употребления алкоголем, не проявляющихся зависимостью, поэтому данный признак не включен в приведенный нами набор необходимых критериев диагностики алкоголизма.

Более подробный, чем предложенный выше, перечень критериев зависимости от ПАВ, в том числе от алкоголя, разработан американской психиатрической ассоциацией и используется в квалификационной диагностической системе DSM-IV. В соответствии с этим перечнем для квалификации пристрастия или зависимости от ПАВ необходима констатация не менее трех из следующих симптомов:

    толерантность;

    синдром отмены;

    постоянное желание или неудачные попытки уменьшить употребление веществ;

    употребление веществ в больших, чем поначалу предполагалось, количествах;

    нарушения социальной и профессиональной деятельности, а также деятельности, направленной на отдых и развлечения;

    затрата большого количества времени, необходимого для получения веществ;

    продолжение употребления веществ, несмотря на возникающие в результате этого употребления проблемы.

Наряду со злоупотреблением алкоголем существует его умеренное (непатологическое) потребление. Умеренное потребление алкоголя, злоупотребление и алкоголизм не всегда поддаются четкому разграничению. Умеренное потребление алкоголя может переходить в злоупотребление, а последнее — формировать почву для развития алкогольной зависимости как имманентной характеристики алкоголизма. Возможность подобной трансформации определяется взаимодействием многих факторов. Не последнее место среди них занимает предрасположение к аддиктивным расстройствам.

Употребление алкоголя широко распространено во многих странах (в первую очередь в странах с европейской культурой), и доля абстинентов (абсолютных трезвенников) в популяции весьма невелика. При этом, хотя спиртные напитки в тех или иных количествах потребляет большинство населения, лишь у немногих формируется пристрастие и зависимость от алкоголя. Следует также разграничивать понятия алкоголизма как совокупности психологических и психопатологических проявлений алкогольной зависимости и алкогольной болезни как совокупности стойких неврологических и висцеральных нарушений, развивающихся вследствие систематического злоупотребления алкоголем. Несмотря на бесспорный клинический параллелизм, симптомы алкоголизма и проявления алкогольной болезни не всегда развиваются одновременно; возникновение первых обычно предшествует развитию вторых, хотя в некоторых случаях наблюдаются и обратные соотношения. Например, в некоторых странах с давней культурой виноделия и привычным гастрономическим употреблением виноградных вин алкогольное поражение печени является частой клинической находкой, но при этом очевидные признаки алкоголизма как психического заболевания могут отсутствовать. В то же время очевидно, что вероятность развития исходной стадии алкогольного поражения печени — алкогольного цирроза у лиц, не страдающих алкоголизмом, а лишь злоупотребляющих алкоголем без признаков алкогольной зависимости, мала.

Разграничение понятий алкоголизма и алкогольной болезни представляется особенно важным при обсуждении вопросов клинических проявлений и психопатологии алкоголизма.

Проаддиктивные расстройства включают преморбидные особенности личности, предрасполагающие к злоупотреблению ПАВ или возникновению нехимических зависимостей. Под собственно аддиктивными расстройствами мы понимаем патологические мотивации (болезненное влечение к ПАВ) и обусловленное этими мотивациями аддиктивное поведение.,

Метааддиктивные расстройства демонстрируют совокупность патологических изменений, нажитых в процессе злоупотребления ПАВ и являющихся последствиями этого злоупотребления (Сиволап, Савченков, 2005). В соответствии с приведенным разделением, симптоматика алкоголизма в первую очередь включает собственно аддиктивные расстройства, тогда как алкогольную болезнь характеризуют различные метааддиктивные нарушения. Клинические проявления и течение алкоголизма характеризуются выраженным полиморфизмом. Многообразие симптоматики и типов течения определяется взаимодействием различных факторов. Эти факторы включают в себя наследственное предрасположение к злоупотреблению алкоголем и его отдельным паттернам, преморбидный склад личности и типы психогенного реагирования, наличие и характер коморбидных психических расстройств, индивидуальные особенности переносимости алкоголя, а также влияние окружения.

Течение алкоголизма представлено различными типами, из которых можно выделить три основных варианта: непрерывный, ремиттирующий и приступообразный (запойный).

В связи с характерным для большинства аддиктивных заболеваний сужением круга интересов, снижением уровня личности и уменьшением интеллектуальной продуктивности алкоголизм прогредиентного течения сопровождается нарушением семейных отношений, снижением профессиональной квалификации, ухудшением деловой и моральной репутации и другими неблагоприятными социальными последствиями.

Алкоголизму свойственны нарушения мышления, обычно представленные двумя типами.

Первый тип — это общее ухудшение когнитивной (в старой терминологии — мнестико-интеллектуальной) деятельности вследствие формирующихся психоорганических расстройств, которые в строгом смысле необходимо рассматривать не столько в рамках алкоголизма, сколько в структуре приведенных ниже церебральных проявленийалкогольной болезни. Когнитивные расстройства проявляются постепенным снижением способности к критическому суждению, нарастающими затруднениями процессов обобщения и другими интеллектуальными нарушениями органического типа, достигающими максимума при алкогольном слабоумии, алкогольном псевдопараличе и других тяжелых энцефалопатических состояниях.

Второй тип нарушений мышления при алкоголизме представлен склонностью к своеобразному мифотворчеству, в основе которого лежат механизмы психологической защиты личности. В отличие от рассмотренной выше категории органических расстройств мышления, психологические защиты личности представляют собой непосредственное отражение алкоголизма как аддиктивного заболевания. Главная цель психологических защит и развивающейся на их основе мифологизации мышления — избегание осознаваия собственной зависимости от алкоголя.


Нарушения мышления лежат в основе такого типичного (но вместе с тем выявляемого не у всех больных) симптома алкоголизма, как алкогольная анозогнозия — отсутствие чувства болезни и отрицание собственной зависимости от алкоголя.
     На ранних стадиях болезни ее осознавание может отсутствовать в связи с неочевидным характером симптомов алкогольной зависимости. Позже, когда алкогольная зависимость сформирована и очевидна для окружающих, больные алкоголизмом склонны уходить от ее осознавания по психологическим причинам, в связи с возникновением психологических защит. Целью таких защит может быть, например, стремление пощадить собственное самолюбие, а также преодоление чувства вины перед близкими людьми. На отдаленных стадиях болезни анозогнозия нередко объясняется формированием психоорганических расстройств и обусловленным ими снижением способности к критической оценке собственной личности. Необходимо отметить, что у некоторых больных алкоголизмом анозогнозия не может быть с достаточной очевидностью объяснена ни тем ни другим типом нарушений мышления.

Психоорганические расстройства, неизбежно возникающие в результате многолетнего злоупотребления алкоголем и относящиеся не столько к алкоголизму, сколько к его церебральным последствиям, часто обозначаются понятием алкогольной энцефалопатии. Несмотря на то что в основе психоорганических расстройств при алкоголизме и в самом деле лежат энцефалопатические сдвиги, использование понятия алкогольной энцефалопатии для их обозначения не вполне корректно. Под алкогольной энцефалопатией обычно понимают рассматриваемые ниже особые острые и хронические расстройства, близкие к отдельным заболеваниям и включаемые в категорию металкогольных психозов: энцефалопатия Вернике, корсаковский психоз, болезнь Маркиафавы—Бинья-ми и др. Одновременное обозначение этих расстройств и неспецифических психоорганических нарушений понятием алкогольной энцефалопатии неизбежно приводит к терминологической путанице.

Неоднозначной трактовке подвергается такая клиническая категория, как алкогольная деградация личности. Как правило, она рассматривается в структуре психоорганического синдрома. Частичная правомерность данной точки зрения определяется тем. что в далеко зашедших стадиях алкоголизма у многих больных отмечается простое снижение уровня личности по органическому типу, развивающееся при любых, аналогичных по тяжести, болезненных процессах, сопровождающихся нейродегенеративными изменениями. В то же время феномен алкогольной деградации личности, как и моральной деградации при опиоидной зависимости и других заболеваниях аддиктивного круга, характеризуется лживостью, безответственностью и другими нажитыми патологическими феноменами психологического порядка. Эти феномены возникают в результате противоречия между субъективной потребностью удовлетворения болезненных влечений и требованиями, предъявляемыми к больным их окружением. Таким образом, алкогольная деградация личности представляет собой клинический феномен сложного (органического и психогенного) происхождения.

Классификация алкоголизма основывается на выделении различных принципов. Классификация Е. Jellinek (1955) имеет клинико-описательный характер и включает пять типов алкоголизма, обозначенных начальными буквами греческого алфавита.

Альфа-алкоголизм представляет собой психологическую зависимость от алкоголя с возможностью контроля его употребления и способностью к воздержанию при наличии эпизодов нарушения межличностных отношений. Алкоголь рассматривается как средство, позволяющее избавиться от эмоциональных переживаний. Другое часто используемое в англоязычной литературе обозначение этого типа алкоголизма — problem drinking («проблемное пьянство»). Бета-алкоголизм —это эпизодическое или периодическое употребление больших доз алкоголя с висцеральными осложнениями, но без признаков психической или физической зависимости от него. Гамма-алкоголизм характеризуется нарастающей толерантностью к алкоголю, психической и физической зависимостью от него, утратой контроля дозы спиртных напитков и соматоневрологическими последствиями злоупотребления. Дельта-алкоголизм подразумевает психическую и физическую зависимость от алкоголя со способностью контролировать дозы спиртных напитков, но с отсутствием возможности полностью отказаться от их употребления. Эпсилон-алкоголизм — запойная форма пьянства или дипсомания.
   С. R. Cloninger (1987), в зависимости от характера наследственного предрасположения и преморбидных особенностей личности, выделяет два основных типа алкоголизма. Первый тип алкоголизма развивается у пассивно-зависимых лиц и у лиц с наклонностью к тревоге. Пациенты с этим типом алкоголизма демонстрируют следующие особенности:

    выраженное стремление к избеганию неприятностей, сниженная самооценка, пессимизм, осторожность, робость, застенчивость, опасливость, пессимизм в оценке жизненных ситуаций, подчиняемость, утомляемость;

    стремление помогать окружающим и эмоциональная зависимость от них, покладистость, боязнь испортить отношения с другими людьми, развитая способность к сочувствию и сопереживанию, чувствительность;

    склонность к избеганию перемен, ригидность, стремление к порядку и субординации, преданность делу и неукоснительное следование своим обязанностям, повышенное внимание к деталям, рефлексия.

Второй тип алкоголизма отмечается у лиц с антисоциальными установками и характеризуется противоположными преморбидными особенностями личности:

    недооценка опасности и недостаточное стремление к избеганию неприятностей, высокая самооценка и самоуверенность, оптимизм, беззаботность, нежелание подчиняться окружающим и общественным требованиям;

    эгоизм и практичность, равнодушие к окружающим и независимость от их мнения, склонность к противопоставлению себя окружающим, несговорчивость, целеустремленность в достижении собственных целей;

    стремление к переменам, новаторство, выбор рискованных путей в достижении собственных целей, возбудимость, импульсивность, отвлекаемость и недостаточное следование установленному порядку.

    Алкоголизм второго типа характеризуется неспособностью к полному воздержанию от употребления спиртных напитков. Обычно болезнь начинается в юношеском возрасте, ее развитие и течение определяются действием наследственных факторов и лишь в небольшой степени зависят от влияния окружения. Среди больных отчетливо преобладают мужчины. При 2-м типе алкоголизма чаще, чем при 1-м, отмечаются депрессии и самоубийства.

Алкогольное опьянение (острая алкогольная интоксикация)

Качественные особенности и степень выраженности психотропного действия алкоголя характеризуются большой вариабельностью, определяемой принятой дозой, психическим и физическим здоровьем индивида, толерантностью к алкоголю и другими особенностями реактивности, а также настроением и физиологическим состоянием во время употребления спиртных напитков.

Полиморфизм индивидуальной чувствительности определяет и разнообразие типов соотношения между концентрацией алкоголя в крови и особенностями поведения. Считается, что заметные признаки опьянения появляются при достижении уровня алкоголя в крови, равного 1 г/л. Однако у непьющих или малопьющих лиц с высокой чувствительностью к алкоголю характерные физиологические сдвиги и изменения в поведении могут возникать при концентрации этанола, составляющей 0,2-0,3 г/л. Риск автомобильных аварий, как принято считать, начинает возрастать при концентрации 0,5 г/л. Горизонтальный нистагм и дизартрия появляются при уровне алкоголя 1-2 г/л. Выраженное угнетение мозговых функций и алкогольная кома возникают при концентрации алкоголя в крови, составляющей 1,5-3 г/л.

Эмоциональное состояние в период острой алкогольной интоксикации часто характеризуется неустойчивостью и склонностью к быстрым перепадам настроения. Благодушие без достаточного внешнего повода может сменяться гневом и агрессией. В ряде случаев отмечаются слезливость и сентиментальность. Характерные особенности пьяных аффектов — их чрезмерность и недостаточное соответствие внешним стимулам и обстоятельствам.

Когнитивная деятельность в состоянии типичного алкогольного опьянения характеризуется ускорением и поверхностным характером ассоциаций, нарушением целенаправленности мышления, ухудшением памяти и снижением концентрации внимания. Уменьшается полнота восприятия внешней информации. При выраженном опьянении происходящие вокруг индивида события воспринимаются фрагментарно.

Высокие дозы алкоголя вызывают анестезию и глубокий сон. Тяжелая интоксикация сопровождается сопором или комой.

Необходимо принимать во внимание, что различие между дозой алкоголя, вызывающей состояние, близкое к хирургической стадии наркоза, и дозой, угрожающей жизни вследствие угнетения витальных функций, весьма невелико (Hobbs, 1996). Тяжелая алкогольная интоксикация требует безотлагательного применения реанимационных (токсикологических) мероприятий. Опасность алкогольного опьянения (и тем более алкогольной комы) заключается не только в угрозе неблагоприятного исхода отравления, но и в том, что оно может маскировать инфаркт миокарда, инсульт, травму мозга, диабетическую кому и другие критические состояния. Поэтому все лица, находящиеся в состоянии острой алкогольной интоксикации, требуют тщательного соматонев рологического осмотра (Бачериков, Бачериков, 1989; Дамулин, Шмидт, 2004).

Сложность проблемы неотложных состояний, маскируемых острой алкогольно интоксикацией, определяется тем, что лица, находящиеся в состоянии алкогольного опьянения, нередко вызывают пренебрежительное отношение к себе не только со стороны обывателей, но и со стороны медицинских работников, в том числе врачей.

Психическое состояние и поведение лиц, находящихся в алкогольном опьянении, не всегда обнаруживают корреляцию с принятыми дозами спиртных напитков и концентрацией этанола в крови. Характерными неврологическими проявлениями алкогольного опьянения служат симптомы мозжечковой атаксии: неточность движений, нарушение походки и другие расстройства координации, а также дизартрия. Пороги чувствительности в состоянии острой алкогольной интоксикации повышаются. Этим объясняется снижение восприимчивости пьяных к болевым, температурным и другим раздражителям.

Алкогольное опьянение сопровождается снижением тонуса гладкой мускулатуры сосудов, кишечника и матки, уменьшением сократительной функции миокарда, изменением глубины и частоты дыхания. Благодаря расширению поверхностных сосудов алкоголь вызывает покраснение кожных покровов и ощущение тепла. Необходимо принимать во внимание, что любые типы алкогольного опьянения (включая рассматриваемые ниже патологические и осложненные формы) не являются критерием диагностики алкоголизма.

Патологическое опьянение

Под патологическим опьянением понимают редкую аномальную форму острого транзиторного психоза, развивающегося у предрасположенных лиц под действием алкоголя. Особенность патологического опьянения в том, что оно может развиваться после приема относительно небольшого количества спиртных напитков. Мозжечковая атаксия и другие симптомы простой алкогольной интоксикации при патологическом опьянении могут отсутствовать.

Патологическое опьянение представлено двумя типами психоза: сумеречным помрачением сознания и, реже, острым параноидным синдромом. Лица, находящиеся в состоянии патологического алкогольного опьянения, склонны к агрессии и нередко совершают насильственные действия, в том числе убийства, иногда отличающиеся особой жестокостью. Существует точка зрения, что сумеречная форма патологического опьянения представляет собой разновидность эпилепсии.

Психоз развивается внезапно и также внезапно обрывается, нередко заканчиваясь глубоким сном с последующей амнезией. В судебной психиатрии патологическое опьянение рассматривается в категории исключительных состояний сознания. Насильственные преступления, совершенные в состоянии патологического опьянения, при доказанной невменяемости в период преступного деяния не предполагают уголовной ответственности.

Осложненное опьянение

Осложненные формы опьянения занимают промежуточное положение между простым и патологическим алкогольным опьянением. К особенностям этих форм относятся различные виды психических расстройств и нарушения поведения, возникающие под действием алкоголя и отражающие индивидуальные особенности психопатологического реагирования. Систематика осложненного опьянения представлена тремя основными типами: истерическим, дисфорическим и параноидным (Альтшулер, 1999). Считается, что возникновение осложненных форм опьянения связано с различными, в том числе органически и конституционально обусловленными, личностными девиациями.

Синдром отмены алкоголя

Понятия синдрома отмены алкоголя и алкогольного похмельного синдрома часто используют как синонимы. При определенной общности этих понятий между ними существуют и различия. Синдром отмены алкоголя обычно сопровождается и симптомами похмелья, но эти состояния отнюдь не идентичны. Синдром отмены алкоголя (алкогольный абстинентный синдром) отражает физическую зависимость от него и представляет собой совокупность психофизических нарушений, вызванных прекращением приема спиртных напитков вслед за их продолжительным или массивным употреблением.

Алкогольный похмельный синдром, обычно развивающийся спустя несколько часов или на следующий день после алкогольного эксцесса, отражает интоксикацию организма ацетатом, ацетальдегидом и другими метаболитами этанола.
   Клиническая картина абстинентных состояний у больных алкоголизмом во многом определяется фармакологическими свойствами этанола как супрессора ЦНС. В той мере, в какой алкоголь обладает угнетающим действием на мозговые функции, его отмена у лиц с физической зависимостью проявляется активацией процессов возбуждения.

Перечислим клинические проявления синдрома отмены алкоголя: тревога; беспокойство; эмоциональное напряжение; тремор; выраженное влечение к алкоголю: нарушения сна; тошнота; другие, плохо поддающиеся вербализации, проявления психофизического дискомфорта; потливость; учащенное дыхание; сухость во рту; артериальная гипертензия; тахикардия (иногда с аритмией); оживление сухожильных рефлексов.

Неврологическое осложнение синдрома отмены алкоголя — абстинентные судорожные припадки (алкогольная эпилепсия). Опасность абстинентных состояний у больных алкоголизмом определяется высоким риском развития осложнений — судорожных припадков и металкогольных психозов. Этот риск тем выше, чем позже начинаются лечебные мероприятия и чем менее эффективными они являются.

Основные паттерны употребления алкоголя

Частота алкогольных эксцессов и количество употребляемых спиртных напитков отличаются большим разнообразием даже в пределах сравнительно однородных в этнокультурном и биологическом отношении популяциях. Среди индивидов, принадлежащих к разным популяциям, эти различия еще более велики. Понятно, что последствия употребления алкоголя во многом определяются его количественными параметрами. Вместе с тем связь между количественными показателями употребления алкоголя и тяжестью последствий этого употребления далеко не всегда имеет линейный характер. Важно также представлять отсутствие четкой зависимости между дозами и частотой употребления алкоголя и формированием алкоголизма.

Непатологическое употребление алкоголя

К данному типу употребления относятся редкие и умеренные формы употребления спиртных напитков, не имеющие заметных медицинских или социальных последствий и не приводящие к формированию алкогольной зависимости. Необходимо принимать во внимание, что у лиц, предрасположенных к злоупотреблению алкоголем, даже умеренное употребление алкоголя может способствовать развитию алкогольной зависимости. В связи с этим единственный эффективный способ профилактики алкогольной зависимости у потомства больных алкоголизмом — полное воздержание от употребления спиртных напитков.

Запой

Запой или запойная форма злоупотребления алкоголем характеризуется следующими особенностями: 1) приступообразный характер; 2) непреодолимое влечение к алкоголю; 3) выраженный физический компонент алкогольной зависимости; 4) многодневное употребление больших суточных доз алкоголя; 5) полная утрата трудоспособности период приступа; 6) анорексия.

Наиболее характерным признаком запойной формы алкоголизма, отличающим его от других форм употребления алкоголя, является течение в форме приступа. Фазы болезни, как правило, отделены друг от друга периодами интермиссии, длительность которых может быть весьма продолжительной, а в ряде случаев исчисляется годами.
  Необходимо иметь в виду, что больные с запойной формой алкоголизма требуют особого внимания при поступлении в клинику. Многодневное массивное злоупотребление алкоголем в сочетании с анорексией и недостаточным поступлением воды в организм вызывают тяжелые метаболические нарушения, выраженные изменения водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия. Для запойных больных характерны более тяжелые формы алкогольного поражения печени и других внутренних органов, повышенный риск развития алкогольных психозов.

Непрерывное злоупотребление алкоголем

Запойный тип алкоголизма, как было сказано выше, характеризуется приступообразным течением. В его основе лежит, по-видимому, особая физиологическая предрасположенность. Логично было бы допустить, что для непрерывного злоупотребления алкоголем характерно иное внутреннее предрасположение как физиологического, так и генетического рода. Кроме того, непрерывное пьянство во многом определяется социальными и средовыми факторами и отсутствием механизмов, ограничивающих злоупотребление алкоголем. Примером может служить непрерывный тип злоупотребления алкоголем у больных, принадлежащих к низшим социальным слоям.

Непрерывное пьянство характеризуется наиболее стремительным по сравнению с другими паттернами употребления алкоголя развитием соматических, висцеральных урологических расстройств. У больных с данным типом алкоголизма достоверно чаще появляются хронический панкреатит, цирроз печени, кардиомиопатия, полиневропатияи металкогольные психозы, приобретающие у них наиболее тяжелое течение с неблагоприятными исходами.

    Ремиссии алкоголизма могут иметь различную продолжительность и в наиболее благоприятных случаях исчисляются десятилетиями. Многолетняя ремиссия обычно характеризуется значительной или полной компенсацией соматических, висцеральных и неврологических последствий злоупотребления алкоголем, за исключением тех случаен когда проявления алкогольной болезни носят необратимый характер. Выраженные психоорганические нарушения, развившиеся в результате систематического массивного злоупотребления алкоголем, в некоторых случаях практически не подвергаются обратному развитию даже при стойкой многолетней ремиссии алкоголизма. Больные этой категории характеризуются снижением уровня личности по органическому типу, когнитивными нарушениями различной степени. В общении с окружающими они нередко демонстрируют приподнятость настроения, фамильярность, болтливость, отсутствие способности улавливать нюансы в поведении и высказывания собеседников.

Понятие и клинические формы алкогольной болезни мозга.

Алкогольная болезнь мозга (АБМ) — это совокупность психопатологических и неврологических симптомов церебральных изменений, развивающихся вследствие систематического злоупотребления алкоголем. АБМ включает следующие проявления и клинические формы: 1) синдром отмены алкоголя; 2) алкогольные (металкогольные) психозы; 3) алкогольные энцефалопатии; 4)судорожные припадки (алкогольная эпилепсия).
   В соответствии с патогенезом и клиническими проявлениями, различные клинические формы АБМ могут быть разделены на две основные категории: типичные и атипичные. Типичные формы АБМ включают синдром отмены алкоголя, классические варианты белой горячки, энцефалопатию Вернике, корсаковский психоз, а также паро-ксизмальные состояния. Отдельные типы этих расстройств могут закономерно сменять друг друга у одного и того же пациента (как правило, в порядке приведенного здесь перечисления), отражая стадийность патологического металкогольного процесса. Общая характеристика типичных форм мозгового поражения включает преобладание экзогенной психопатологической симптоматики, сменяющейся (при неблагоприятном течении процесса) психоорганической симптоматикой. Особенность типичных форм АБМ — сочетание психических и неврологических нарушений. Типичные формы металкогольных психозов характеризуются более высокой летальностью по сравнению с атипичными.

Атипичные формы АБМ представлены алкогольными психозами эндоформного типа, в том числе психотическими состояниями шизоформного и параноидного спектров: онейроидным делирием и другими атипичными вариантами белой горячки, острыми и хроническими алкогольными галлюцинозами, алкогольным бредом преследования, алкогольным бредом ревности. Неврологические симптомы в структуре атипичных металкогольных психозов незначительны или отсутствуют. Исход в энцефалопатию со стойкими когнитивными нарушениями корсаковского типа, а также летальные исходы нехарактерны для атипичных металкогольных психозов.

     Лечение алкоголизма

Лечение алкоголизма включает следующие основные направления:

    коррекция острых (в том числе угрожающих жизни) состояний, вызванных злоупотреблением алкоголем;

    воздействие на алкогольную зависимость с целью достижения ремиссии или уменьшения потребления алкоголя;

    коррекция висцеральных, соматических и неврологических последствий злоупотребления алкоголем.

На первом этапе лечения купируются острые алкогольные расстройства и неотложные соматоневрологические нарушения. После нормализации состояния больных предпринимается лечение собственно аддиктивных расстройств и хронических проявлений алкогольной болезни. Больные алкоголизмом обычно поступают в наркологическую (психиатрическую) клинику в активной фазе болезни. Эта фаза характеризуется систематическим злоупотреблением алкоголя, иногда принимающем характер запоя. Лишь в редких случаях пациенты обращаются за наркологической помощью, находясь в состоянии ремиссии.

При поступлении больных в клинику чаще всего у них выявляются следующие состояния:

    синдром отмены алкоголя и похмельный синдром;

    алкогольное опьянение;

    сочетание остаточных явлений алкогольного опьянения и абстинентной симптоматики;

    алкогольный делирий или другой алкогольный психоз.

Лечебные мероприятия при поступлении больного в клинику в первую очередь направлены на коррекцию (или предупреждение) синдрома отмены алкоголя и его осложнений — судорожных припадков и алкогольных психозов. Как уже говорилось, именно в период острой отмены алкоголя развиваются экситотоксические эффекты глутамата, поэтому отсутствие лечения или неправильное лечение похмельных состояний всегда приводит к развитию нейродегенеративных изменений как основы алкогольной энцефалопатии.

Своевременное начало адекватной терапии позволяет предотвратить возникновение алкогольных психозов или, по крайней мере, смягчить их течение. Лечение острых алкогольных расстройств осуществляется по двум основным направлениям: I) коррекция нейрометаболических нарушений (воздействие на алиментарный фактор патогенеза АБМ); 2) купирование синдрома отмены алкоголя, его последствий и осложнений (воздействие на ГАМКергический и глутаматергическии факторы патогенеза АБМ).

Лечебные мероприятия проводятся в соответствии со следующими принципами: I) восполнение дефицита витаминов, электролитов; 2) активное применение препаратов ГАМКергического действия с обязательной своевременной их отменой; 3) инфузионная терапия с коррекцией водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния; 4) ограничение поступления углеводов в организм; 5) неотложный характер и «принцип очередности» лечебных мероприятий; 6) коррекция висцеральных нарушений.

По миновании острых алкогольных расстройств, способных создавать непосредственную угрозу жизни и здоровью больных, при наличии мотивации к дальнейшему лечению предпринимаются меры превентивной терапии, направленной на достижение ремиссии алкоголизма и предупреждение рецидивов. Лечебные меры могут носить лекарственный и нелекарственный характер.

Дисульфирам (тетурам, антабус) является классическим препаратом, предназначенным для лечения алкоголизма, и относится к средствам аверсшной терапии, направленной на формирование отвращения к алкоголю. В США препараты, содержащие дисульфирам, принимают, по приблизительным оценкам, от 150 000 до 200 000 человек (Brust, 2004).

Как уже указывалось выше, метаболизм этанола происходит с участием трех основных ферментативных систем: каталазы, микросомальных ферментов печени и системы дегидрогеназ. С участием последних окисление алкоголя протекает в две стадии:

Этанол -> уксусный альдегид (ацетальдегид) -> уксусная кислота (ацетат).

Катализатор первой реакции — алкогольдегидрогеназа (АДГ), катализатор второй — ацетальдегиддегидрогеназа (АДДГ).

Дисульфирам подавляет активность АДДГ, что приводит к замедлению превращения уксусного альдегида в уксусную кислоту.

Ингибирующее действие последнего на вторую стадию окисления этанола способствует накоплению в организме уксусного альдегида со свойственными ему токсическими эффектами, что приводит к ряду физиологических последствий и вызывает совокупность неприятных ощущений у больных алкоголизмом.

Субъективные проявления и клинические симптомы дисульфирам-алкогольной реакции («ацетальдегидного синдрома») развиваются через 5-Ю мин после употребления спиртных напитков на фоне приема препарата. Эти симптомы таковы: артериальная гипертензия; тахикардия; затруднение дыхания; тошнота и рвота; покраснение кожных покровов; боли в области сердца; сердцебиение; пульсирующая головная боль и шум в голове; ощущение жара; слабость; сонливость; головокружение; потливость; нарушение четкости зрения; эмоциональное напряжение; страх смерти.

При тяжелом течении дисульфирам-алкогольной реакции артериальная гипертензия может сменяться значительным снижением артериального давления. Главный недостаток данного метода лечения —высокий риск развития сосудистых катастроф и других опасных осложнений дисульфирам-алкогольной реакции; среди этих осложнений выделим следующие: упадок сердечной деятельности; аритмия; стенокардия и острый инфаркт миокарда; отек легких; внутричерепное кровотечение; судорожные синдромы; острый токсический психоз; обострение эндогенных и экзогенно-органических психозов. Даже вне взаимодействия с алкоголем дисульфирам проявляет гепатотоксическое действие и способен спровоцировать острый токсический гепатит. Препарат вызывает обострение воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта, тромбофлебита и других внутренних болезней.

Повышенный риск осложнений терапии, формирующий широкий круг противопоказаний к назначению дисульфирама, и его сравнительно невысокая клиническая эффективность ограничивают применение данного препарата в наркологической практике.

Сходное с дисульфирамом, но более мягкое фармакологическое действие проявляет цианамид (колме). Цианамид менее токсичен, чем дисульфирам. Считается, что его взаимодействие с этанолом сопровождается меньшим риском опасных осложнений, чем дисульфирам-алкогольная реакция. Другой аналог дисульфирама — кальция карбамид, используемый в комплексном лечении алкоголизма в CША и Канаде.

Фармакологические эффекты, обладающие определенным сходством с действием дисульфирама, оказывают метронидазол (трихопол) и левамизол (декарис). Аверсивное действие метронидазола и левамизола выражено слабее, чем у дисульфирама, а общая эффективность лечения алкоголизма этими препаратами невелика.

Антагонисты опиоидных рецепторов. Один из наиболее часто используемых подходов к противорецидивной терапии алкоголизма — лечение налтрексоном. Под влиянием налтрексона позитивные эффекты, вызываемые употреблением спиртных напитков, ослабляются. Благодаря этому снижается положительное подкрепляющее действие алкоголя и уменьшается влечение к нему. Исследования оценки эффективности налтрексона в лечении алкоголизма имеют противоречивые результаты. В ходе двух двойных слепых исследований налтрексон демонстрировал более высокие, чем плацебо, показатели уменьшения частоты употребления алкоголя и увеличения продолжительности периодов воздержания (O'Malley eta!., 1992; Volpicelli et al., 1992). Другие исследования показали отсутствие принципиальных различий между налтрексоном и плацебо в противоалкогольной терапии (McCauletal., 1997; Litten, Allen, 1998).

Один из наиболее авторитетных специалистов по алкоголизму, R. F. Anton (1999) считает налтрексон эффективным препаратом для мотивированных на лечение больных алкоголизмом без признаков тяжелой зависимости и достаточным уровнем социальной адаптации. Собственный клинический опыт авторов настоящей главы показывает, что длительный прием налтрексона пациентами, страдающими алкоголизмом с безремиссионным типом течения, в ряде случаев позволяет добиться значительного снижения потребления алкоголя.

Наряду с налтрексоном в лечении алкоголизма используется близкий к нему по фармакологическим свойствам, но обладающий менее выраженным гепатотоксическим действием  акампросат. Противорецидивная терапия с применением акампросата относится к наиболее новым методам лечения алкоголизм и имеет непродолжительную историю. Акампросат — препарат синтетического происхождения, обладает структурным сходством с ГАМК и является антагонистом NMDA-рецепторов. Предполагается, что фармакологические эффекты акампросата обусловлены его ГАМКергическим и антиглутаматергическим действием, а также угнетающим влиянием на вольтаж-зависимые кальциевые каналы (Johnson, Ait-Daoud, 2000). Общая клиническая эффективность акампросата как средства противоалкогольной терапии выше, чем дисульфирама и налтрексона (Brust, 2004).

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

В лечении алкоголизма антидепрессанты данной категории в первую очередь применяются в отношении пациентов, у которых алкогольная зависимость сочетается с аффективными расстройствами. В основе данного подхода лежит представление о дисфорических состояниях у наркологических больных и вторичных формах влечения к ПАВ (в том числе к алкоголю) как о серотонинергической дисфункции (Рохлина, Козлов, 2001; Gerra et al., 1995; Schmidt, 1997).


Комбинированная терапия приобретает особое значение при лечении неблагоприятных форм алкоголизма, а также алкогольной зависимости, коморбидной с психическими заболеваниями. В некоторых случаях полного (достижение продолжительной ремиссии) или частичного (уменьшение потребления алкоголя) эффекта удается достичь при одновременном назначении больным налтрексона и акампросата.

При наличии сопутствующих пограничных психических нарушений в схемы лечения вводятся психотропные средства: нейролептики, антидепрессанты, противосудорож-ные препараты (в качестве средств нормотимической терапии), а также транквилизаторы.

Комбинированная терапия алкоголизма требует тщательного лабораторного контроля функции печени в связи с возможной суммацией гепатотоксических эффектов применяемых в лечебных схемах лекарственных средств.

Нелекарственные методы лечения алкоголизма.

Большую роль в системе лечения алкоголизма играет психотерапия. Необходимость использования психотерапевтических подходов определяется тем, что первичные формы влечения к алкоголю (как и к любым другим ПАВ) представляют собой фармакорезистентный психопатологический феномен и плохо поддается лекарственному воздействию. Методы психотерапии в лечении алкоголизма достаточно разнообразны. В качестве одного из эффективных подходов рассматривается когнитивно-поведенческая терапия (Менделевич, 2005).

Методы психотерапии служат полезным дополнением медикаментозного лечения алкогольной зависимости. В некоторых случаях продолжительное воздержание от алкоголя достигается исключительно нелекарственными способами. Если в наркологической или психиатрической клинике психотерапия проводится с участием психологов или врачей-психотерапевтов, необходимо, чтобы их работа с пациентом не приходила в противоречие с психологическими установками, формируемыми у пациента лечащим врачом.

Лечение алкоголизма с применением кетамина.

Особое место в системе лечения алкоголизма занимают специальные методики, основанные на использовании кетамина. Приоритетные разработки в этом направлении и обширный опыт клинического применения метода принадлежат Е. М. Крупицкому и А. Я. Гриненко (1996). Кетамин (ка-липсол, кеталар) относится к средствам для неингаляционного наркоза и принадлежит к категории общих анестетиков. Кетамин является антагонистом NMDA-рецепторов и подавляет возбуждающие эффекты глутамата. Предполагается, что кетамин обладает также сродством с дофаминовыми рецепторами и сигма-рецепторами, чем, возможно, объясняются его психотомиметические эффекты. В химическом отношении кетамин представляет собой стереоизомер галлюциногена фенциклидина, чем и объясняются его психотомиметические свойства.

Особенностью фармакологического действия кетамина является т. н. диссоциативная анестезия — особое состояние сознания, создающее возможности для суггестивного воздействия и, возможно, лечебного влияния иной, требующей уточнения, природы. Опыт применения кетамина по основному назначению — в анестезиологической практике — показывает, что у больных алкоголизмом чаще, чем у психически здоровых лиц, в ходе кетаминового наркоза возникают обильные зрительные галлюцинации. В большинстве случаев острый токсический психоз, развивающийся под действием препарата, имеет определенное сходство с онейроидной кататонией. Довольно редко под действием кетамина развивается сумеречное состояние с эпилептиформным возбуждением, в некоторых случаях — с выраженной агрессией. Фармакогенная психотическая симптоматика носит транзиторный характер, легко устраняется нейролептиками и часто исчезает самопроизвольно, по мере прекращения фармакологического действия кетамина. Общая продолжительность состояния измененного сознания обычно не превышает 20 минут.
   Один из компонентов терапии — близкое к катартическому переживание больным проблемы собственного злоупотребления алкоголем и опасных последствий этого злоупотребления. Психоделическая терапия с помощью кетамина, дополняющая психотерапевтическое лечение алкоголизма, позволяет добиться более высоких показателей воздержания от алкоголя, чем психотерапевтическое лечение, не сопровождающееся психоделическим воздействием (Krupitsky, Grinenko, 1997; цит. по Brust, 2004).

Применение психотерапевтических подходов, основанных на использовании кетамина, позволяет также повыситьэффективность лечения опиоидной (героиновой) зависимости (Krupitsky et al., 2002; Крупицкий, 2006).


ПРИЁМ ВЕДЁТСЯ СОГЛАСНО ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ЗАПИСИ ПО ТЕЛЕФОНУ

(044) 383-97-60, (044) 460-99-99, (098) 195-46-87