НЕВРОЗЫ

Слово "невроз"широко используется в качестве собирательного термина для обозначения психических расстройств, объединённых тремя общими признаками. Во-первых, все они представляют собой функциональные расстройства, т.е. не сопровождается органическими заболеваниями мозга. Во-вторых, они не являются психозами, т.е. больной независимо от тяжести состояния, не утрачивает контакта с внешним миром, с реальной действительностью. В-третьих, для них - в отличие от расстройств личности - скорее характерно наличие ясно различимого момента начала, чем непрерывное развитие с ранних лет взрослой жизни. Эти критерии очерчивают обширную группу состояний, включающих такие специфические синдромы, как тревожные и обсессивные расстройства, а также менее чётко дифференцированные состояния, например малые аффективные расстройства и адаптационные реакции.
Термин "невроз"в 1772 году был применен эдинбургским врачом Калленом для обозначения состояний, возникающих вледствие "генерализованного поражения нервной системы", которое, как представлялось в то время, не было вызвано ни какой-либо локализованной болезнью, ни лихорадочным заболеванием. Другими словами, под неврозами подразумевались расстройства нервной системы, соматических причин которых не удавалось обнаружить. Таким образом, в этом смысле невроз был синонимом термина функциональное нервное заболевание, продержавшееся до 1930-х годов.
Фрейд не принимал взгляда на невроз как на расстройство неизвестной этиологии. Он считал (и это мнение было достаточно распространено среди врачей того времени), что многие формы невроза имеют ясные психологические причины. Поэтому он назвал их психоневрозами, включая в эту группу истерию, истерию с тревожным состоянием (приблизительно соответствующую современному понятию агорафобии) и обсессивный невроз. Сначала тревожные расстройства не относили к психоневрозам, но позже и они вошли сюда, так что термин "психоневроз" стал синонимом невроза. Пытаясь установить причины психоневрозов, Фрейд пришёл к заключению, что истоки многих из них кроются в тех процессах, которые определяют также развитие личности. Такой ход рассуждений привёл к термину "невротический характер" обозначающему личность, природа которой, очевидно, сходна с предполагаемой при неврозах, даже несмотря на то, что в настоящее время невротические симптомы у такого человека могут отсутствовать.
Среди клиницистов не только психоаналитики заметили явную взаимосвязь между невпрозами и личностью. Немецкие психиатры Ясперс и Шнайдер, рассматривали невроз как реакцию на стресс, возникающую у людей с аномальной личностью. В связи с данным подходом был введён (взамен невроза) термин патологическая эмоциональная реакция. Однако взаимосвязь между типом личности и типом реакции далеко не однозначна. Так, при обсессивном типе личности развитие в результиате реакции на стресс тревожного или депрессивного расстройства не менее вероятно, чем обсессивного расстройства. И наоборот - истерия может проявиться при отсутствии у человека истерических черт личности. Необходимо проводить чёткую грань между отдельными невротическими симптомами, такими как тревожность или обсессии, и невротическими синдромами, такими как тревожное или обсессивное расстройства.
Отдельные невротические симптомы наблюдаются при многих психических расстройствах, но синдром представляет собой единственную в своём роде комбинацию симптомов. Это различие достаточно ясно просматривается на примере основных невротических синдромов - тревожного расстройства, обсессивного расстройства, а также конверсионного и диссоциативного расстройства.

НЕВРАСТЕНИЯ И ПСИХОСТЕНИЯ.

Хотя в большинстве стран термин  «неврастения» уже вышел из употребления, ему принадлежит важная роль в истории психиатрии, и  поэтому будет уместно привести здесь краткую информацию о нем. Впервые этот термин  применил в 1869 году в Америке Берд (Beard) для описания синдрома, характеризующегося  умственным и физическим утомлением, плохим  аппетитом, раздражительностью, бессонницей, сниженной способностью к концентрации  внимания, головной болью при отсутствии специфического заболевания. Beard признавал, что  подобные симптомы могут возникать вследствие хронической болезни, изнурительной  лихорадки, а также после родов. Термин стал  употребляться в широком смысле, и неврастения подробно описывалась во многих учебниках XIX — начала XX века. Первоначально считалось, что причиной  неврастении является нервное истощение вследствие переутомления, и лечение состояло в чередовании отдыха и планируемой активности, обычно в сочетании с тонизирующими средствами и иногда— с электростимуляцией, применяемой к ступням и голове. Позже переутомление перестали  принимать в расчет как важную причину, а вместо этого особое значение стали придавать  конституциональным факторам и психологическим преципитирующим (проявляющим) факторам.

Современные исследования в области общей практики  показали, что жалобами на утомляемость и  раздражительность обычно сопровождаются жалобы на тревожное состояние и легкую депрессию. Хотя стало «немодным» называть такой набор  симптомов неврастенией, эти последние наблюдения указывают на то, что описанные Бердом  клинические явления все еще можно обнаружить и  сегодня.

Жане использовал для обозначения тревожных и обсессивных расстройств родственный термин «психастения». Его применяли, чтобы подчеркнуть, что причину следует считать  скорее психологической, чем физиологической (см.: Janet 1909).

Невротические расстройства могут возникать на трех «уровнях»: как отдельные симптомы, как малые невротические расстройства и как специфические невротические синдромы. Отдельные симптомы могут время от времени  проявляться и у некоторых людей с нормальной  психикой. При малом невротическом расстройстве (иначе — малом эмоциональном расстройстве) ряд невротических симптомов возникает  одновременно без преобладания какого-либо одного; такое расстройство часто наблюдается в общей практике. При специфических невротических синдромах преобладает один тип симптомов;  такие расстройства чаще встречаются в  психиатрической практике. Для определения частоты встречаемости  данного расстройства на каждом из перечисленных уровней были использованы  эпидемиологические методы. При подобных исследованиях важно применять стандартизированные методы наблюдения. Так, если просто обратиться к врачам  общей практики с просьбой сообщить, как часто встречаются малые эмоциональные  расстройства у их пациентов, то разница между оценками, представленными отдельными специалистами, будет очень велика — вплоть до девятикратной (Shepherd et al. 1966). Как показывают объективные данные, этот разброс по большей части не отражает действительных различий в частоте встречаемости. Скорее он связан с неодинаковой способностью врачей выявлять такие расстройства и с возможными в диагностической практике вариантами, особенно в случаях, когда  соматические и эмоциональные симптомы появляются одновременно.

С другой стороны, неврозы, вероятно,  составляют около двух третей всех психиатрических случаев, встречаемых в общей практике (Shepherd et al. 1966). Для хронических неврозов  показатели заболеваемости выше в первой  половине жизни, они значительно превышают показатели выздоровления до 35 лет (Shepherd, Gruenberg 1957). Согласно общепринятому  мнению, цаиболее частыми симптомами малых невротических расстройств являются тревога, депрессия, раздражительность, бессонница и утомляемость. (См.: Goldberg, Huxley 1980 —  обзор данных).

На данном этапе следует отметить относительную частоту встречаемости определенных  синдромов: неврозы тревоги и состояния легкой  депрессии обычно обнаруживаются чаще, чем истерия или обсессивные неврозы; легкая форма  депрессии особенно распространена среди женщин (см., например, Bille, Juel-Nielsen 1968).

Контингент невротических больных  включает в себя две категории пациентов: одни из них переживают кратковременную реакцию на стресс, другие страдают хроническими  расстройствами. Хотя невозможно провести четкую грань между этими типами больных, похоже, что среди впервые заболевших малым невротическим  расстройством примерно две трети выздоравливают за период, не превышающий шести месяцев (Goldberg, Blackwell 1970; Hagnell 1970), и только около 4% болеют не менее трех лет (Hagnell 1970).

Малые эмоциональные расстройства

Это широкий термин, применяемый для  обозначения расстройств, которые часто встречаются в общей практике, тогда как психиатры редко имеют с ними дело (см.: Goldberg, Huxley 1980). Если дифференцированные невротические  синдромы часто описываются в психиатрической литературе, то о таких малых эмоциональных состояниях информации немного. Одно из  лучших описаний было сделано Goldberg et al. (1976). Было обнаружено, что наиболее частыми были жалобы на тревогу и беспокойство, но почти так же распространены подавленность и уныние. Большей частью эти жалобы предъявляются практически  одновременно, и установить, какие из них следует  считать первичными, невозможно.

Почти у половины больных присутствовали соматические симптомы, а примерно каждый четвертый проявлял чрезмерную озабоченность, связанную с функционированием организма. Некоторые из этих соматических симптомов представляют собой вегетативные проявления тревоги, однако не вполне понятно, почему на этих и других физических ощущениях так часто концентрируется беспокойство больных, когда они обращаются к врачу.
Почти у половины больных присутствовали соматические симптомы, а примерно каждый четвертый проявлял чрезмерную озабоченность, связанную с функционированием организма. Некоторые из этих соматических симптомов представляют собой вегетативные проявления тревоги, однако не вполне понятно, почему на этих и других физических ощущениях так часто концентрируется беспокойство больных, когда они обращаются к врачу. Возможно, иногда пациенты склонны подчеркивать соматические жалобы, полагая, что это будет воспринято более сочувственно, чем жалобы эмоционального плана. Некоторые, очевидно, хотят также заручиться  гарантией, что врач тщательно обследует их в поисках соматического заболевания, прежде чем отнести их симптомы к психологическим. Отчетливые фобические симптомы встречались реже, хотя слабовыраженные фобии, конечно, очень распространены и среди  людей с нормальной психикой. Жалобы на  утомляемость и раздражительность также были нередки ; во многих случаях они  сопровождались трудностями с концентрацией внимания и утратой способности радоваться. Как уже  упоминалось, в прошлом группировка именно этих симптомов рассматривалась как неврастения.

Наиболее типичны для больных с малыми невротическими расстройствами соматические жалобы следующих типов. Жалобы, связанные с пищеварительной системой, включают ощущение абдоминального дискомфорта или вздутия живота, а также чрезмерную озабоченность по поводу последствий употребления некоторых пищевых продуктов, способных вызывать расстройство пищеварения и метеоризм. Кроме  того, возможны жалобы на плохой аппетит, тошноту, боли в эпигастральной области, потерю массы тела или затруднения при глотании, а также на ощущение дискомфорта в левой  подвздошной области. Жалобы, связанные с сердечно-сосудистой системой, включают учащенное сердцебиение, прекордиальный дискомфорт и беспокойство в отношении возможного сердечного заболевания. К другим жалобам относятся боль в шее, плечах и спине. Головные боли обычно описывают как ощущение сжатия, сдавления, как постоянную тупую или пульсирующую боль.

Локализация боли может быть иной. При всех этих симптомах необходимо провести тщательное обследование пациента на предмет обнаружения соматического заболевания, прежде чем сделать вывод об их принадлежности к малому невротическому расстройству.

ОСТРЫЕ РЕАКЦИИ НА СТРЕСС

Под острыми реакциями на стресс понимают преходящие расстройства любой степени тяжести или любого характера, возникающие при отсутствии какого-либо психического заболевания в ответ на исключительно стрессогенные события, такие, например, как стихийное бедствие, военные действия либо чрезвычайный кризис во взаимоотношениях. Этот термин используют применительно к расстройствам, которые  проходят в течение нескольких часов или дней. Более продолжительные реакции сравнительно легкой степени описываются как адаптационные; при тяжелой степени говорят о посттравматических стрессовых расстройствах (отдаленных  последствиях стресса). Клиническая картина острых реакций на стресс разнообразна; при этом могут наблюдаться в различных сочетаниях ажитация, вегетативные проявления тревоги, суженная реакция на окружающее, явная дезориентированность, ступор и фуга. Единственное лечение, какое требуется подобным пациентам, заключается в предоставлении возможности говорить о пережитых стрессовых событиях; в тяжелых  случаях назначают также малые дозы анксиолитических препаратов.

АДАПТАЦИОННЫЕ РЕАКЦИИ

Этот термин применяется для описания легких или преходящих расстройств, сохраняющихся дольше острых реакций на стресс и возникающих у лиц, ранее не страдавших психическим заболеванием. Симптомы при адаптационных реакциях включают в разнообразных сочетаниях беспокойство, тревогу, депрессию, нарушение способности к концентрации внимания, раздражительность и агрессивное поведение. Эти расстройства, как правило, обратимы и длятся лишь несколько месяцев. И по времени, и по содержанию они тесно связаны со стрессовым фактором, каким может стать, например, утрата близкого человека, миграция или разлука. Такой диагноз применим, кроме того, к эмоциональным реакциям на выведение из строя, например после инсульта или в результате дорожной аварии.

Существенным здесь является то, что наблюдаемая реакция представляется вполне понятной, она соразмерна степени тяжести пережитого стресса, а ее продолжительность не превышает периода, достаточного для адаптации к перемене. Лечение заключается в кратком курсе психотерапии,  который должен помочь пациенту принять новую ситуацию, освоиться с ней и полностью задействовать свои резервы.

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО

Этот термин обозначает интенсивную и, как правило, пролонгированную реакцию на сильные стрессоры, такие как природные катаклизмы (например, землетрясения, наводнения,  пожары), бедствия, вызванные людьми (последствия войны или преследования), либо насильственные действия, совершенные по отношению к данному человеку и связанные с серьезной опасностью или с оскорблением личности (разбойное  нападение или изнасилование). В соответствии с традиционным подходом посттравматическое стрессовое расстройство, в отличие от острых стрессовых или адаптационных реакций, может диагностироваться и у тех, у кого в анамнезе зафиксировано наличие психического заболевания до стрессовых событий.

Рассматриваемый термин применяют, когда реакция характеризуется повторными мучительными сновидениями или навязчивыми воспоминаниями о пережитых психотравмирующих событиях в сочетании со стремлением избегать всего, что может вызвать в памяти случившееся, и с симптомами, указывающими на повышенную возбудимость (например, раздражительность, бессонница, трудности с концентрацией внимания). Некоторые больные говорят о неспособности вспомнить эти события по своему желанию (несмотря на яркие навязчивые воспоминания в другое время), об ощущении  бесчувственности, отрешенности, а также о снижении интереса к повседневной деятельности. Такой тип пролонгированной реакции на сильные стрессовые факторы известен уже много лет. Считают, что посттравматическое стрессовое расстройство чаще встречается в детском и в пожилом возрасте, чем в другие периоды жизни, причем у тех, кто раньше страдал психическим заболеванием, — чаще, чем у лиц без такой  патологии (Andreasen 1985).

При многих бедствиях жертвы получают физические травмы, а это может увеличить вероятность длительной психологической реакции, особенно в случае травмы головы. Реакция обычно развивается вскоре после стрессового события, но иногда она проявляется с задержкой на несколько дней, а изредка — на более продолжительный промежуток времени.

Этиология неврозов

Большинство больных выздоравливают не позже чем через шесть месяцев, но достаточно распространены случаи, когда расстройство не проходит годами. Поскольку при некоторых стрессовых событиях возможно получение мозговой травмы, процесс оценки состояния пациента должен включать соответствующее неврологическое обследование, а также внимательное изучение прежних личностных характеристик и психиатрического анамнеза. При первоочередном (экстренном) лечении назначают анксиолитические препараты и предоставляют возможность дать выход эмоциям. В дальнейшем используют поддерживающую  психотерапию и энергично поощряют пациента возобновить нормальную деятельность.

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Очевидно, склонность к развитию невроза, выявляемая психологическими тестами на невротизм, обусловлена главным образом генетическими факторами (см.: Shields 1976 — обзор). Тенденция вегетативной нервной системы реагировать на стрессовые факторы, измеряемая степенью затухания кожно-гальванической реакции (Lader, Wing 1966), в какой-то мере также генетически детерминирована. Считается, что обе тенденции отражают общую предрасположенность к развитию неврозов. Изучение семей пациентов, страдающих  неврозами, приводит к такому же заключению. Так, у близких родственников невротических больных обнаружена повышенная частота неврозов (Brown 1942; Slater 1943), а изучение близнецов продемонстрировало более высокий уровень конкордантности по неврозу у монозиготных пар по  сравнению с дизиготными.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ В ДЕТСТВЕ

Широко распространено мнение, что переживания детского возраста играют важную роль в развитии невроза у взрослого человека. Но это в значительной степени умозрительное  представление, поскольку для научного обоснования потребовалось бы провести одновременное изучение большого количества людей, имевших в детстве различный жизненный опыт, обследуя их первоначально в раннем возрасте, а затем — во взрослом периоде жизни. Однако катамнестические исследования детей, основанные на длительном наблюдении за ними, хотя и проводились, но не предусматривали сбора  подробной информации о ранних переживаниях ребенка, необходимой для ответа на поставленный здесь вопрос. Ввиду отсутствия соответствующих лонгиту-динальных исследований далее будут  рассмотрены две родственные проблемы: взаимосвязь  невротических черт и неврозов в детском возрасте.

Невротические черты

Так называемые невротические черты  детского возраста выражаются в сосании пальца, кусании ногтей; сюда относятся также детские  страхи, странности в отношении пищи, заикание и ночное недержание мочи. Ни один из перечисленных признаков сам по себе не свидетельствует о патологии. Первые четыре, как правило, носят преходящий характер и не имеют существенного значения для дальнейшего развития. Заикание и ночное недержание мочи нередко сохраняются дольше, но обычно проходят по мере взросления ребенка, причем те немногие случаи, когда эти явления упорно держатся, с не меньшей  вероятностью, чем с невротическими симптомами, могут быть связаны в детстве с асоциальным  поведением (см.: Rutter 1972). Даже если в этом возрасте несколько невротических черт  проявляются одновременно, нет никаких убедительных свидетельств в пользу того, что это предвещает невроз во взрослой жизни. И, конечно, нет  оснований считать, будто бы лечение, направленное на ликвидацию этих проблем в детском невроза у взрослого человека. возрасте, позволяет предотвратить развитие

Психоаналитические теории

Эволюция идей Фрейда об этиологии невроза описана в его автобиографическом очерке (Freud 1935). Эти идеи зародились в процессе совместной работы с Брейером, которая привела Фрейда к заключению, что причиной истерии являются сексуальные расстройства. В 1895 году он выдвинул постулат о двух видах нарушений, вызывающих различные типы неврозов. Во-первых, прямой «токсический» эффект подавления половой функции служит причиной развития невроза тревоги и неврастении (которые он называл «актуальными» неврозами); во-вторых, психические следствия подавления половой функции являются причиной истерии, тревожной истерии (агорафобии) и обсессивного невроза. Вскоре идея об «актуальном» неврозе была оставлена, и теперь уже все неврозы мыслились как имеющие психологические причины в форме подавленных воспоминаний о неприятных событиях. Попытки Фрейда выявить предполагаемые подавленные воспоминания встречали  сопротивление со стороны некоторых больных, что привело его к постулату о наличии активного процесса, удерживающего эти воспоминания вне сознания. Данный процесс получил название «вытеснение». Позже Фрейд пришел к  заключению, что некоторые мнимые воспоминания не являются воспроизведением в памяти действительных событий, а представляют собой фантазии. Тем не менее этим фантазиям, по мысли Фрейда, принадлежит важная роль в этиологии. Так, он писал: «невротические симптомы были непосредственно связаны не с реальными событиями, а с фантазиями, воплощающими желания, а психическая реальность была важнее  материальной» (Freud 1935, с.61). Наряду с разработкой идеи о причинах неврозов Фрейд выстроил две другие гипотезы, одна из которых касалась организации психической деятельности, а вторая — нормального психического развития в детском возрасте . В дальнейшем он включил их в несколько  последующих пересмотренных вариантов своей  теории невроза. Вообще говоря, все версии теории Фрейда об этиологии невроза включают в себя три  компонента. Во-первых, предполагается, что основным симптомом всех неврозов является тревога; другие симптомы вторичны и возникают в результате действия защитных механизмов, которое направлено на уменьшение этой тревоги. Во-вторых, тревога возникает тогда, когда «Я» (эго) не в состоянии справиться, с одной стороны, с давлением психической энергии, исходящей от «Оно» (ид), а с другой стороны — с требованиями «сверх-Я» (супер-эго).  В-третьих, неврозы начинаются в детском возрасте, когда не удается нормально пройти какую-либо из трех постулированных стадий развития: оральную, анальную или генитальную.

ЛИЧНОСТЬ

Можно допустить, что рассмотренные выше факторы детского возраста способны влиять на предрасположенность к неврозу во взрослой жизни путем воздействия на развитие личности. Вообще значение личности в каждом случае как бы обратно пропорционально степени тяжести стрессовых событий в момент начала невроза. Так, при нормальной личности невроз может развиться под воздействием крайне стрессовых событий, что характерно, например, для военных неврозов (Sargant, Slater 1940); однако в тех случаях, когда сопоставимые по интенсивности  проявления симптомы возникают в ответ на  повседневные проблемы, имеется обычно определенная предрасположенность личности.

Соответствующие предрасполагающие  черты личности бывают двух видов: общая склонность к развитию невроза и специфическая предрасположенность к проявлению невроза определенного типа (например, обсессивного невроза). Здесь рассматривается лишь общая склонность; специфическая  предрасположенность будет обсуждена в связи с невротическими синдромами. Наиболее значительная попытка оценить общую предрасположенность к неврозу  (невротизм) была предпринята Eysenck (1957). Он связал невротизм, с одной стороны, с вариациями способности к выработке условного рефлекса и к научению, а с другой — с колебаниями  вегетативной реактивности. Эти идеи в основном были подтверждены экспериментальными исследованиями, а вопросник Eysenck по оценке невротизма широко применяется в клинических  исследованиях. 

ФАКТОРЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

Принято считать, что неудовлетворительные жилищные условия могут создавать предпосылки для развития невроза — либо  непосредственно, либо за счет воздействия на семейную жизнь. Если такое предположение верно, то после переезда, связанного с явным улучшением жилищных условий, люди должны меньше страдать неврозами. Taylor и Chave (1964) исследовали тех, кто с переселением в другой город сменил плохие (также городские) условия на гораздо лучшие, а Hare и Shaw (1965) — тех, кто (с аналогичным результатом) переехал в другой жилой район в пределах того же города. Ни одно из этих  исследований не выявило снижения частоты неврозов после переезда. Правда, возможно, что  положительный эффект от улучшения жилищных  условий был сведен на нет неблагоприятным  воздействием большей социальной изоляции в новом окружении.

Еще одной предполагаемой причиной  невроза является шум, например производимый самолетами. На мысль о наличии такой причинной связи навел тот факт, что в районах, расположенных вблизи аэропорта, среди жителей, жалующихся главным образом на шум, выявляется тенденция к большему количеству невротических симптомов, чем у других людей. Данное наблюдение, возможно, указывает на то, что шум способен вызывать неврозы, но не менее вероятно также, что обостренная чувствительность к шуму является симптомом невроза, вызванного какой-то иной причиной. Данной проблеме был  посвящен ряд исследований (Jenkins et al. 1981; Meecham, Smith 1977; Tarnopolsky et al. 1980); поскольку неопровержимых доказательств наличия рассматриваемой связи при этом получить не удалось, представляется сомнительным, чтобы шум оказался важной причиной невроза.

Есть предположение, что определенные особенности условий труда способствуют развитию невроза. Такая возможность широко изучалась в годы второй мировой войны, когда был сделан вывод, что работа, которая требует от человека постоянного внимания, но не позволяет  проявить инициативу или ощутить свою ответственность (например, выполнение однообразных операций за станком), может стать причиной невроза (Fraser 1947). Более современные  исследования показали, что у работающих на сборочных конвейерах с заданным ритмом выявляется больше невротических симптомов, чем у  сравнимых с ними по ряду характеристик людей, имеющих возможность самостоятельно управлять темпом своей работы (Broadbent, Gath 1979; Broadbent 1981). Отдельно взятый, такой результат мог бы  рассматриваться как следствие избирательного  оттока здоровых людей с рабочих мест, где труд наименее привлекателен. Однако при других обстоятельствах было продемонстрировано, что у одного и того же человека в период работы в более стрессовых условиях проявляется больше невротических симптомов. Так, при исследовании учащихся медицинского училища, проходящих практику в разных отделениях клиники, у них обнаруживали больше указанных  симптомов именно тогда, в условиях, расцениваемых ими как стрессовые, особенно если работа не давала достаточного удовлетворения (Parkes 1982). Справедливо было бы заключить, что стрессовые условия труда могут играть определенную роль в провоцировании невроза.

НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ЖИЗНЕННЫЕ СОБЫТИЯ

Известно, что больные с одним из типов невроза — малым аффективным расстройством — сообщают о большем количестве неблагоприятных жизненных событий в течение трехмесячного периода, предшествующего началу расстройства, чем могут припомнить за тот же промежуток. Индивиды могут разниться по своей чувствительности к воздействию жизненных невзгод по трем причинам. Первая заключается в том, что одно и то же событие может быть неодинаково значимым для разных людей. Эти различия в восприятии событий предположительно отражают предшествующий опыт; скажем, развод, вероятно, окажется более сильным стрессором для взрослого человека, пережившего в детстве распад семьи.

В качестве второй причины выступает  присутствие (или отсутствие) в социальном  окружении защитных факторов. Например, при изучении депрессивных расстройств Brown и Harris (1978) обнаружили, что женщины при наличии близкого человека, тесных, доверительных  взаимоотношений оказывались более способными стойко переносить жизненные невзгоды.

Третья причина сводится к тому, что разным людям далеко не в равной степени присущи те личные качества, которые позволяют устоять перед стрессом. Об этих качествах, о том определяемом ими свойстве человеческого характера, что часто называют жизнестойкостью, пока известно немного. Однако возможно, что их удастся определить, изучая людей, особенно успешно справляющихся со стрессом.

ВНУТРИСЕМЕЙНЫЕ ФАКТОРЫ

Существует предположение, что невроз является выражением эмоционального расстройства, присущего всей семье, а не расстройством одного человека, обратившегося за медицинской помощью и получающего лечение («идентифицированный больной»). Хотя семейные проблемы представляют собой обычное явление для больных с неврозами, в вышеприведенной формулировке их общая значимость почти наверное преувеличена, так как эмоциональные сложности у других членов семьи скорее следует считать результатом, чем причиной невроза данного больного.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Неврозы возникают, когда стрессовые факторы в жизни человека перевешивают и его способность справляться с ними, и защитный эффект поддерживающих его взаимоотношений. Как способность  противостоять стрессу, так и предрасположение к неврозу частично определяются наследственными факторами, частично являются следствием воспитания. Каким образом оказывает свое воздействие воспитание и какие события детского возраста имеют особое значение? По этим вопросам есть много гипотез, но мало фактической информации. Однако в настоящее время практически общепризнано, что раннее детство — не  единственный важный период в развитии предрасположенности к неврозу. Среди стрессоров ведущая роль принадлежит семейным  взаимоотношениям, но факторы, связанные с занятостью, также могут оказывать существенное влияние.

Оценка состояния

При оценке состояния больного неврозом  необходимо удостовериться в том, что не упущена какая-либо первичная причина, например  соматическое заболевание, депрессивное  расстройство, шизофрения или деменция. Относительная вероятность каждого из этих расстройств изменяется в зависимости от возраста пациента. Даже если при первом осмотре никаких признаков  наличия первичной причины не выявлено, всегда следует вновь подумать о ней при отсутствии улучшения после адекватного лечения. Оценивая вероятность соматического заболевания, нужно постоянно помнить о том, что стрессовые события представляют собой вполне обычное явление и что их присутствие не исключает возможности наличия первичного органического заболевания. Это особенно важно иметь в виду, когда речь идет о больном среднего возраста, который прежде не страдал неврозом, а также о любом пациенте с симптомами, наводящими на мысль о конверсии или диссоциативном расстройстве. Поиск органического заболевания требует тщательного сбора анамнеза и проведения соматического осмотра, а также соответствующих исследований. Объем исследований в каждом конкретном случае различен; его определяют в зависимости от возраста больного, характера его симптомов, а также с учетом ключевых данных анамнеза. Если же и после соответствующего обследования картина не проясняется, необходимо сделать запись об этом, диагноз зафиксировать как предварительный и через определенное время подвергнуть пересмотру. Следует также исключить депрессивное расстройство, деменцию и шизофрению, тщательно расспросив пациента с целью выявления  характерных признаков и симптомов этих заболеваний (описанных в главах, посвященных каждому из них). Удостоверившись, насколько это возможно, в отсутствии у пациента какого-либо органического заболевания, аффективного расстройства, шизофрении и деменции, предпринимают следующий шаг, т.е. оценивают степень  необходимости лечения невроза. Решая этот вопрос, следует обратить внимание на степень тяжести симптомов, их длительность, вероятность сохранения любого причинного стрессового фактора, а также на особенности личности пациента. Невроз, вероятно, быстро пройдет и без лечения, если симптомы слабо выражены, наблюдаются всего лишь на протяжении нескольких недель и начались в период, когда происходили временные стрессовые события. Также может не нуждаться в лечении пациент с нормальной личностью.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО

Ко всем невротическим расстройствам применимы приведенные далее принципы. Комплекс лечебных мероприятий состоит из трех частей: лечение, направленное на облегчение симптомов; действия, предпринятые для решения проблем; меры, направленные на улучшение взаимоотношений пациента с окружающими.

При слабовыраженных симптомах  поддерживающие беседы так же эффективны, как и анксиолитические препараты (Catalan et al. 1984). В более тяжелых случаях может потребоваться лечение анксиолитиками на протяжении нескольких дней, для того чтобы успокоить больного и восстановить его сон, однако назначать эти препараты на длительный срок не рекомендуется. Нет необходимости добиваться полного купирования тревоги; в определенной степени она может побудить больного внести изменения в свою жизнь. Таким образом он будет лучше подготовлен к тому, чтобы самостоятельно справляться с трудностями в будущем. Если проблемы невозможно решить, больному следует помочь примириться с ними. Как правило, у больных с малыми невротическими расстройствами проблемы носят всего лишь временный характер, однако у некоторых пациентов социальные трудности могут затянуться. Нередко им недостает друзей, которым они могли бы довериться, или какого-нибудь доставляющего удовлетворение занятия. Таких людей следует побуждать вступить в какой-нибудь клуб либо (например, если речь идет о домохозяйке, которой одиноко в четырех стенах) устроиться на оплачиваемую или благотворительную работу по режиму неполного рабочего дня. У части больных с хроническими неврозами отсутствие социальных контактов является результатом давнишних трудностей в социальных отношениях; таким пациентам можно помочь, воспользовавшись одним из психотерапевтических методов.

ПРИЁМ ВЕДЁТСЯ СОГЛАСНО ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ЗАПИСИ ПО ТЕЛЕФОНУ

(044) 383-97-60, (044) 460-99-99, (098) 195-46-87