ШИЗОАФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО

Существуют психозы, которые стоят между шизофренией и аффективными психозами. Они называются шизоаффективными психозами.

Шизоаффективный психоз — это непрогредиентное эндогенное психическое заболевание с относительно благоприятным прогнозом, периодически возникающими приступами, в картине и динамике которых одновременно сосуществуют или последовательно развиваются циркулярные аффективные расстройства (депрессивные, маниакальные, смешанные) эндогенного характера и не выводимые из аффекта свойственные шизофрении психотические симптомы (бредовые, галлюцинаторные).

Критерии, на которых основывается выделение шизоаффективного психоза, наиболее полно сформулированы в МКБ-10. Согласно последней, шизоаффективный психоз рассматривается не как "заболевание", а как "эпизодические (приступообразные) расстройства" (т.е. состояния), при которых представлены и аффективные, и шизофренические симптомы, перечисленные в диагностических указаниях к F20 (шизофрения), наблюдающиеся одновременно или последовательно в течение нескольких дней, во времяодного и того же приступа, когда картина приступа не отвечает ни критериям шизофрении, ни критериям маниакально-депрессивного эпизода.

В одном из авторитетных исследований последнего десятилетия, проведенном A.Marneros (1989), понятие шизоаффективного психоза также приравнивается к понятию шизоаффективных расстройств и определяется как психопатологический синдром, в констелляции симптомов которого одновременно или последовательно наблюдаются как шизофренические, так и меланхолические или маниакальные признаки.

В DSM-TV для диагностики шизоаффективного расстройства введены дополнительные уточняющие параметры, позволяющие относить к шизоаффективным психозам лишь те проявления, при которых: а) в течение длительного периода заболевания должны одновременно наблюдаться отчетливые аффективные расстройства (депрессивные, маниакальные, смешанные) и психопатологические симптомы, обязательные для диагноза шизофрении;

б) типичные для шизофрении бред или галлюцинации в чистом виде (т.е. без наличия выраженных аффективных расстройств), продолжающиеся не менее 2 нед, должны определять состояние больного; в) симптомы аффективных расстройств должны занимать значительный период времени в общей длительности шизоаффективного психоза, в его активной и резидуальной стадиях; г) указанные психопатологические явления не должны быть следствием воздействия каких-либо токсических веществ и лекарств или соматоорганических заболеваний.

Термин "шизоаффективный психоз" был введен J.Kasanin в 1933 г. Но еще раньше K.Kleist (1921, 1927) выделил в группе крепелиновского маниакально-депрессивного психоза так называемые краевые, или циклоидные, психозы. Такие циклоидные психозы вместе с несистемными шизофрениями впоследствии заняли место, соответствующее шизоаффективному психозу по J.Kasanin. K.Leonhard (1957) стал говорить о третьей эндогенной болезни. Были также попытки рассматривать шизоаффективный психоз с позиций единого эндогенного психоза как одну из его подформ [Conrad К., 1958; Weitbrecht H., 1969; Petrilowitsch N., 1969, 1972].

В клинической практике состояния, соответствующие шизоаффективному психозу, диагностировались как атипичная шизофрения, периодические психозы, циклоидный психоз, психогенная шизофрения и т.п. При этом одни психиатры считали, что эти состояния сходны с шизофренией, а другие — с аффективными психозами.

Так, J .Angst (1986) определенно высказался за большую близость шизоаффективных психозов к аффективным, чем к шизофреническим, подтверждая свою точку зрения генетическими и катамнестическими данными. G.Winocur (1984), которому свойственно расширение рамок аффективных заболеваний, включал в них реактивные и шизоаффективные психозы. Однако на основе генетических исследований он собственно шизоаффективные психозы отфаничивал от аффективных и обозначал их как вторичные аффективные заболевания (о последних он говорил при наличии первичных психотических симптомов, независимых от аффективных). H.G.Pope (1980) и E.Walker (1981) описывали аналогичные психозы как рекуррентное аффетивное расстройство, в связи с чем A.Marneros (1989) вынужден был подчеркнуть необходимость более узкой диагностики шизоаффективных психозов и их отграничения от шизофрении.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И РАЗНОВИДНОСТИ ТЕЧЕНИЯ

Шизоаффективный психоз является длительно текущим заболеванием. Он развивается в виде приступов, для клинической картины которых характерносочетание свойственных аффективному психозу циркулярных аффективных расстройств и характерных для шизофрении бредовых симптомов. В клинической картине и динамике приступа отмечается несколько этапов, отражающих чередование расстройств разного психопатологического уровня: этап циркулярных аффективных расстройств сменяется периодом формированияаффективного бреда, а на следующей стадии происходит видоизменение циркулярного аффекта в бредовой с развитием неаффективных бредовых синдромов, которые на одном из этапов вытесняют аффективные. Реже аффективные и бредовые расстройства сосуществуют в картине заболевания.

На этапе развернутых бредовых расстройств состояние больных обычно отличается остротой и их, как правило, госпитализируют, тогда как остальные стадии болезни могут протекать амбулаторно.

Манифестация психоза возможна как в подростково-юношеском (до 18 лет), так и в зрелом возрасте, в том числе и в период инволюции. Манифестные шизоаффективные приступы в течение заболевания могут рецидивировать или сменяться приступами аффективной структуры и перемежаться ремиссиями с остаточной аффективной и бредовой симптоматикой (или без нее) и относительно сохранной социально-трудовой адаптацией. В целом характерно благоприятное течение заболевания без заметной прогредиентности, при котором не обнаруживаются личностные сдвиги с формированием грубых негативных изменений, а тем более шизофренического дефекта. Чаще от мечается лишь заострение преморбидных личностных особенностей.

В динамике шизоаффективного психоза как заболевания можно выделить доманифестный этап, манифестные приступы и перемежающие их ремиссии. Характеристика неаффективных бредовых расстройств в приступе и особенности бредообразования в наибольшей степени отражают клинический прогноз болезни и определяют ее форму. Каждому из бредовых синдромов в приступе соответствуют предпочтительные полюс и тип аффективных расстройств.

Манифестация шизоаффективного приступа в большинстве таких случаев происходит после психогений. Собственно бредовые расстройства обычно формируются после депрессий апатоадинамического характера, реже — после классических тоскливых депрессий. Очень редко они возникают после веселых маний. Непосредственному формирванию бреда восприятия предшествует период "изолированного" аффективного бреда продолжительностью 1—2 нед. Длительность таких шизоаффективных состояний в среднем 7—8 мес.

В зависимости от степени завершенности синдрома бреда восприятия он может ограничиваться бредовым настроением, развитием бреда инсценировки или формированием бреда символического значения.

В тех случаях, когда картина бреда восприятия ограничивается бредовым настроением, бред формируется только после классической меланхолической депрессии. Предшествующая психогения находит отражение в содержании депрессивных переживаний больных. Через 1—2 нед происходит развитие очерченного и стойкого депрессивного бреда, который на высоте психоза сменяется картиной неаффективных бредовых расстройств, характеризующихся отсутствием законченной фабулы бреда. Вместо депрессивных переживаний начинает главенствовать бредовой аффект напряжения, глобальной подозрительности, недоверия, ощущения надвигающейся опасности транзиторного характера — от нескольких часов до 5 дней. Выход из психотического состояния критический. В течение последующих 2—3 нед состояние вновь определяет депрессивный аффект, после редукции которого возвращается полная критика к'болезненным переживаниям.

Развитию бреда и н с ц е н и р о в к и у подавляющего большинства больных также предшествует депрессивный аффект, но в этих случаях его картина соответствует апатоадинамической депрессии, а началу их формирования лишь в половине наблюдений предшествуют психогении. Через 2—3 мес структура депрессии усложняется за счет депрессивных идей осуждения и самообвинения в течение 1,5—2 нед. На этапе формирования неаффективных бредовых расстройств также происходит видоизменение аффекта, но доминирующим становится аффект недоумения и растерянности, а бредовые переживания определяются ощущением розыгрыша, переживанием измененности окружающего и поведения других людей с характером их неестественности и подстроенности (бред интерметаморфоза). Бредовые расстройства отличаются здесь фрагментарностью, выраженной лабильностью и динамизмом развертывания. Проявления бреда интерметаморфоза длятся 1—2 нед и редко сосуществуют с предшествующим аффективным бредом. Выход из бредового психоза также критический, но на этапе его обратного развития в течение 2—3 мес на фоне депрессивных расстройств могут возникать кратковременные обострения в виде рудиментарного бреда инсценировки. В последующем формируется критика к болезненным переживаниям.

Бред с и м в о л и ч е с к о г о   з н а ч е н и я в картине шизоаффективного состояния одинаково часто развивается как после психопатоподобных и веселых маний, так и после тревожных и апатоадинамических депрессий.

Для половины таких шизоаффективных состояний характерны предшествующие соматогении. В динамике приступа бред символического значенияразвивается после этапа аффективногобредообразования. На высоте психоза на первый план выступают отчетливые признаки нарушения восприятия реального мира, элементы которого замещаются символами и знаками с бредовой трактовкой окружающего. Неаффективные бредовые расстройства приобретают фантастическую окраску. Выход из психоза литический, в течение 2—3 нед. По миновании бреда символического значения вновь на первый план выступают бред аффективного содержания и аффективные расстройства. Критика к болезни формируется постепенно.

Течение болезни при варианте аффектдоминантной формы шизоаффективного психоза с доминированием бреда восприятия во всех случаях близко к фазному. В последующем, при повторных эпизодах, обычно обнаруживается тенденция к упрощению симптомокомплекса бредовых расстройств.

Они начинают все чаще развиваться аутохтонно, становятся более кратковременными и иногда исчерпываются только проявлениями страха или импульсивного поведения без четко оформленной бредовой фабулы. Частота только аффективных и шизоаффективных приступов в течение заболевания примерно одинакова, по 1 приступу в 3 года. Аффективные расстройства сохраняют преимущественно биполярный характер, реже встречаются монополярные депрессии, причем у большинства больных заболевание переходит на чисто аффективный уровень. В ремиссиях на фоне преморбидных личностных свойств отмечаются лишь преходящие черты астенизации и заострение преморбидных сенситивных свойств, часто сохраняется преморбидное свойство реактивной лабильности. Показатели социально - трудовой адаптации у больных рассматриваемого варианта обычно высокие даже при длительном течении заболевания; для них характерны профессиональный рост и тенденция к повышению образовательного уровня.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология шизоаффективного психоза, как и эндогенных заболеваний, на сегодняшний день остается неизвестной. Среди этиопатогенетических факторов в происхождении шизоаффективных психозов и в объяснении их клинической гетерогенности признается ведущая роль генетических показателей, установленных при обследовании семейного фона пробандов шизоаффективным психозом и анализе их наследственной отягощенности психозами эндогенного спектра.

В развитии шизоаффективных психозов большое значение придаетсяпреморбидному складу личности больных. J.L.Polozker (1933) обозначил такие личности как "шизоаффективные". Другие авторы подчеркивают такие особенности личности, как дефицитарность и шизоидность [Юдин Т.И., 1926; Локшин Э.С., 1928], сверхадаптированностъ [Kasanin J., 1933] или, наоборот, трудности адаптации [Tellenbach Н., 1975, 1986], шизотипальность [Coryell W., 1990], шизоидно-психастенический склад [Steinmeter E.M. et al., 1989]. Более развернутую характеристику преморбидной личности дают H.Sauer и соавт. (1988): ограниченность эмоциональных реакций, склонность к стереотипности мышления, узость социальных контактов с шизоидностью или без таковой. А.Н.Коренев (1994) установил, что среди больных шизоаффективным психозом преобладают лица с шизоидными чертами характера (86 %), в то время как при аффективном психозе, по данным ОА.Борисовой (1989), они встречаются лишь в 50 % наблюдений.

С представлениями о роли преморбидных особенностей личности тесносвязаны и данные о значении внешних факторов в развитии шизоаффективных психозов, точнее приступов такого психоза. При описании клинических проявлений было показано, что в развитии аффектдоминантных форм экзогении имеют большее значение, особенно психогении, в то время как шизодоминантные приступы могут значительно реже провоцироваться соматогениями, но чаще они развиваются аутохтонно.

Фактор пола также обсуждается среди возможных патогенетических факторов, хотя в отношении частоты шизоаффективных психозов у мужчин и женщин данные достаточно противоречивы. Например, Е.В.Паничева (1975) находила, что в популяциях таких больных, так же как и в популяции больных маниакально-депрессивным психозом, резко преобладают женщины: женщины составляют 70 % больных шизоаффективным психозом (диагностируемым в рамках периодической шизофрении) и 84 % больных маниакально-депрессивным психозом. По данным этого автора, соотношение женщин и мужчин по показателям болезненности в популяции больных маниакально-депрессивным психозом составляет 3,8:1, а в популяции больных шизоаффективным психозом — 2:1. Р.А.Наджаров и А.Б.Смулевич (1983), рассматривая шизоаффективный психоз также в рамках рекуррентной формы шизофрении, отмечали, что он чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Некоторые авторы разницы в частоте заболевания шизоаффективным психозом среди мужчин и женщин не обнаружили [Каплан Г.И.. Сэдок Б.Дж., 1994].

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Различия в клинической картине и механизмах развития бреда при шизоаффективных состояниях в рамках каждой из разновидностей шизоаффективного психоза обусловливают дифференцированный подход к их лечению, при котором учитываются не только проявления аффективных расстройств, но и своеобразие состояния в целом, включая особенности характеристик собственно бредовых расстройств, формы заболевания, а также стадии заболевания и его прогредиентности. Это касается вопросов терапевтической тактики при купировании проявлений приступа, предупреждения возмож ности быстрой инверсии полюса аффективных расстройств и оптимального выбора препаратов для профилактической и поддерживающей терапии. По мнению многих исследователей, одними из основных средств лечения шизоаффективных психозов являются нейролептики с выраженным антипсихотическим действием.

Подчеркивается, что, несмотря на выраженность депрессии, монотерапия антидепрессантами при шизоаффективных психозах с преобладанием депрессии, как правило, недостаточна, так же как и использование только солей лития при наличии в структуре психоза маниакальных состояний [Bandelow В., Ruther E., 1989; Moller Т., Morin С, 1989]. Рекомендации по профилактической терапии приступов таких психозов неоднозначны: есть данные о высокой противорецидивной активности солей лития в одних случаях [Muller-Oerlinghausen В., 1989], вальпроата натрия и карбамазепина — в других [Emrich H.M., 1989]. В исследованиях последних лет широко обсуждаются вопросы эффективности комбинированного применения нормотимических средств, антидепрессантов и нейролептиков для лечения и профилактики шизоаффективных расстройств. Показана, в частности, высокая эффективность, даже при резистентных к терапии шизоафферентивных психозах, клозапина в сочетании с литием [Stein D. et al., 1998].

ПРОГНОЗ

Прогноз шизоаффекгивного психоза в целом оценивается как благоприятный. Но такая прогностическая оценка в большей мере относится к случаям, составляющим ядро этой группы заболеваний и соответствующим полностью приведенной дефиниции шизоаффективного психоза. Что касается остальных вариантов, то в соответствии с разными взглядами на шизоаффективный психоз имеется и достаточно большой диапазон мнений в отношении его прогредиентности. При рассмотрении прогноза шизоаффективных психозов многие исследователи обращаются к отдельным прогностически значимым показателям.

В этом отношении наибольшее внимание уделяется особенностям аффективных или бредовых расстройств. До сих пор обсуждается вопрос о ведущем расстройстве, определяющем понятие самого шизоаффективного психоза и его специфичность в ряду эндогенных болезней. Деление шизоаффективного психоза по принципу доминирующей полярности аффективных проявлений в динамике заболевания, как это представлено в МКБ-10, оказалось бесперспективным. Исследования, проведенные в этом направлении [Angst J., 1980, 1986; Winocur G. et al., 1985; McGlashan T. et al., 1987, 1990; Marneros A. et al., 1988, 1989, 1990], так же как и попытки разделить шизоаффективные психозы по преобладающему полюсу аффекта в картине приступа на шизомании или шизодепрессии [Brokingthon T.F. et al., 1990; Coryell W., Endicott J. et al., 1990], показали противоречивость результатов и малую прогностическую значимость подобных подходов. Как "случайное явление" расценивала факор полярности аффекта в динамике заболевания В.М.Шаманина (1978).

Есть сведения, что биполярное аффективное расстройство развивается более благоприятно по сравнению с униполярным [Lenz G. et al., 1989; Steinmeyer E.M. et al., 1989], при котором диагноз чаще меняется на шизофрению. Р.А. Евсегнеев (1990), напротив, считает, что биполярный характер аффективных расстройств ассоциирован с неблагоприятными вариантами течения болезни. Многие авторы говорят о преимущественно биполярном течении шизоаффективного психоза [Гамкрелидзе Ш.А., 1980], а монополярное депрессивное течение при нем считают большой редкостью [Andreasen N.C., Coryell W. et al., 1988]. A.Marneros и соавт. (1990) отмечают оди наковуючастоту приступов и длительность циклов (периодов) болезни при ее моно и биполярном течении. В более поздних исследованиях шизоаффективного психоза [Коренев А.Н., 1994; Дикая В.И. и др., 1998; Пантелеева ГЛ., 1998] было уточнено, что тип полярности аффективных нарушений в динамике болезни не является определяющим ее прогноз: при всех разновидностях шизоаффективного психоза, независимо от их прогностической оценки, преимущественным в течении заболевания был биполярный аффект. Однако полюс аффекта в картине отдельного шизоаффективного приступа имеет большую прогностическую значимость, хотя и в этом вопросе данные противоречивы. При преобладании в приступах маниакального аффекта отмечались большая частота приступов и значительная выраженность дефицитарных изменений [Шаманина В.М., 1966; Тиганов А.С., 1969; Marneros A., 1990]. Напротив, большую благоприятность течения при преобладании маниакальных расстройств отмечали R.Abrams и MA.Taylor (1976), H.G.Pope, J.F.Lipinski и соавт. (1980). По данным А.Н.Коренева (1994) и П.В.Бологова (1998), каждой разновидности бредовых расстройств в картине шизоаффективного приступа обычно предшествует определенный тип депрессивных или маниакальных состояний. Бредовое настроение в 100 % случаев формируется на фоне депрессии, чаще всего классического типа, в то время как бред инсценировки преимущественно развивается на фоне депрессий апатоадинамического типа, а развитие бреда символического значения происходит как после мании, так и после депрессии. Наглядно-образный бред в 79,2 % случаев возникает на фоне маний психопатоподобного, спутанного и веселого типов, а интеллектуальный бред почти исключительно сопровождается психопатоподобными маниями и реже — маниями с идеаторным возбуждением. Более прогностически значимой является оценка невыводимых из аффекта "диссоциативных" или инконгруэнтных аффекту бредовых расстройств в картине шизоаффективных приступов. Именно их характеристики отражают определенные различия в динамике болезни и различную степень ее прогредиентности с переходами от фазного течения к рекуррентному и приступообразно-прогредиентному. Наиболее благоприятными в плане прогноза оказались те разновидности шизоаффективного психоза, при которых в структуре шизоаффективного приступа доминирует бред восприятия: в этих случаях отмечаются сходная с фазовой динамика и непрогредиентный характер болезни, отсутствие усложнения психопатологической картины приступов; болезнь протекает по типу "клише" и с годами в большинстве случаев переходит на аффективный уровень расстройств. Эти разновидности шизоаффективного психоза составляют основу его "ядерного" варианта как нозологически самостоятельного заболевания [Дикая В.И. и др., 1998; Пантелеева Г.П., 1998]. При разновидностях шизоаффективного психоза с картиной преимущественно идеаторных форм бреда (интеллектуального бреда воображения, несистематизированного интерпретативного бреда) течение заболевания менее благоприятно и сближается с шубообразной шизофренией. В этих случаях наиболее часто встречаются континуальная смена аффективных циркулярных расстройств, тенденция к развитию сдвоенных и строенных аффективных приступов разной полярности. Для этих разновидностей шизоаффективного психоза нехарактерен переход болезни на аффективный уровень в ходе ее динамики. У большинства больных по миновании 1—3 шизоаффективных приступов обнаруживаются личностные изменения, сходные с негативными изменениями при приступообразно-прогредиентной шизофрении. Тесно взаимосвязаны с прогностически разными исходами заболевания и клинико-психопатологические картины доманифестных состояний. При наиболее благоприятной, фазной динамике шизоаффективного психоза с доминированием бреда восприятия в приступах ("ядерные" варианты) в доманифестном периоде преобладают акцентуированные шизотимные личности. При разновидностях течения заболевания с идеаторными видами бреда в картине шизоаффективных приступов и наиболее неблагоприятным прогнозом с признаками прогредиентности заболевания (варианты приступообразно-прогредиентной шизофрении) на доманифестном этапе обнару живается накопление псевдопсихопатических состояний, близких по своей природе к постпроцессуальным [Дикая В.И., Критская В.П., Мелешко Т.К., Коренев А.Н., Бологов П.В., 1998], объединяемых в МКБ-10 термином "шизотипические расстройства".

Фактор экзогенной провокации приступов при шизоаффективных психозах рассматривается как прогностически благоприятный [Steinmeyer E.M. etal., 1989], но другие авторы опровергают это мнение[Opjordsmoen St., 1991]. По данным А.Н.Коренева (1995), В.И.Дикой и соавт. (1998), обнаруженная клиническая неоднородность шизоаффективного психоза согласуется с различиями формирования шизоаффективных приступов в ходе динамики заболевания. Так, при прогностически более благоприятной разновидности шизоаффективного психоза ("ядерные варианты") развитию манифестного приступа чаще всего предшествуют эмоционально значимые психогенные вредности. Механизмы реактивного приступообразования в ряде этих случаев сохраняются и в начале повторных шизоаффективных состояний. При "краевых" вариантах шизоаффективного психоза его манифестации только в 50 % случаев предшествуют экзогенные провокации (чаще соматогении), однако повторные шизоаффективные эпизоды в картине болезни развиваются обычно аутохтонно. При разновидностях шизоаффективного психоза с преобладанием в картине приступов идеаторных форм бреда (варианты приступообразно-прогредиентной шизофрении) с самого начала заболевания отмечается преимущественно аутохтонное формирование шизоаффективных эпизодов, как манифестных, так и последующих.

ПРИЁМ ВЕДЁТСЯ СОГЛАСНО ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ЗАПИСИ ПО ТЕЛЕФОНУ

(044) 383-97-60, (044) 460-99-99, (098) 195-46-87